Подагрическая почка

25.01.2018
Подагрическая почка (уратная нефропатия) в широком понимании — это поражение почек, развивающееся при нарушении пуринового обмена. Существующее представление о подагре как заболевании, обязательным признаком которого является типичное поражение суставов, сужает спектр клинических проявлений нарушения пуринового обмена. Этот спектр достаточно широк, в подавляющем числе случаев развивается и протекает вне суставного синдрома, причем поражение почек занимает одно из ведущих мест. По-видимому, более правильно говорить об уратной, нежели подагрической, нефропатии. Повреждающее действие гиперурикемии на почки доказано в эксперименте, поэтому термин «бессимптомная гиперурикемия» отражает, по-видимому, только отсутствие одного из основных проявлений заболевания — суставного синдрома, но не исключает возможность развития другой патологии, связанной с избытком уратов, в первую очередь нефропатии .

Выделены следующие клинико-морфологические варианты уратной нефропатии:

• острая мочекислая нефропатия (OMH);

• уратный нефролитиаз;

• хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит;

• иммунокомплексный гломерулонефрит.

Острая мочекислая нефропатия (OMH) занимает особое место среди вариантов поражения почек при гиперурикемии (гиперурикозурии). В результате кристаллизации мочевой кислоты в дистальных почечных канальцах, собирательных трубочках, лоханках почек, иногда и в мочеточниках развивается блокада мочевыводящих путей. Нередко этот вариант уратного поражения почек сопровождается развитием острой почечной недостаточности (ОПН), отличительной особенностью которой является не встречающаяся при ОПН другой этиологии значительная гиперурикозурия, переходящая по мере уменьшения диуреза в гиперурикемию, степень которой неадекватна (особенно на начальных стадиях ОПН) накоплению азотистых шлаков, в частности уровню повышения креатинина крови.

Клинической моделью данного варианта уратного поражения почек могут служить эпизоды гиперпродукции мочевой кислоты, наблюдающиеся при лечении цитостатиками или при радиационной терапии лимфопролиферативных заболеваний, опухолей (синдром распада, «лизиса» опухоли, когда обнаруживают также гиперфосфатемию и угрожающую жизни гиперкалиемию).

В настоящее время известен большой круг причин повышенного образования мочевой кислоты в организме. Среди них выделяют первичные генетически детерминированные дефекты обмена пуринов, однако практическая верификация их затруднена.

К развитию уратной нефропатии также может приводить вторичная гиперпродукция мочевой кислоты, наблюдаемая при достаточно широком круге заболеваний.

При острой массивной гиперпродукции мочевой кислоты ее кристаллизация обусловлена преимущественно резким повышением концентрации уратов, превышающей порог растворимости. В педиатрической практике даже у новорожденных регистрируется возможность кристаллизации мочевой кислоты в мочевыводящих путях — так называемый уратный инфаркт почек, который проявляется бурой мочой и кристаллами мочевой кислоты на пеленках. В случаях «хронического» и, как правило, невыраженного повышения синтеза мочевой кислоты и не столь высокой гиперурикозурии образование кристаллов происходит только при многофакторном воздействии, повышающем риск кристаллизации. Уменьшение диуреза, в частности, при малом употреблении жидкости, лихорадочных состояниях, пребывании в жарком климате, сауне, значительных физических нагрузках, а также избыточное употребление алкоголя, мясной пищи, закисление мочи являются факторами, которые могут привести к кристаллизации мочевой кислоты и развитию ОМН.

В норме при исключении алкоголя и избыточного употребления богатой пуринами пищи почечная суточная экскреция мочевой кислоты колеблется в пределах 400—600 мг/сут. Независимо от причины повышенного образования мочевой кислоты в организме развивающаяся при этом гиперурикозурия является фактором риска повреждения почек. По данным проведенного нами совместно с ВНИЦ профилактической медицины М3 РФ эпидемиологического исследования, в популяции регистрируется 19,2 % лиц с повышенной почечной экскрецией мочевой кислоты и 6,7 % с гиперурикемией. По-видимому, у определенной части лиц развитие гиперурикемии происходит на фоне повреждения почек вследствие кристаллизации мочевой кислоты, обусловленной исходной гиперурикозурией.

Так, у 124 наблюдаемых нами молодых пациентов с наследственной отягощенностью по подагре выявлена гиперурикозурия от 800 до 2100 мг/сут, в среднем 1268±126 мг/сут, с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови (от 4,6 до 6,2, мг%). Повышенная экскреция мочевой кислоты сохранялась и существенно не изменялась при повторных исследованиях на фоне низкопуриновой диеты. У 68 из 124 пациентов при динамическом наблюдении выявлены признаки уратной нефропатии (стабильная минимальная протеинурия, микрогематурия) и соли мочевой кислоты в осадке. Нередко это были повторные проявления OMH в виде эпизодов бурой мочи (иногда только в течение одного дня) с повышением АД. Специфическим следствием кристаллизации и развития обструктивной нефропатии было снижение гиперурикозурии и появление гиперурикемии, на первых этапах преходящей, с достаточно быстрым восстановлением повышенной экскреции уратов. Последнее происходит не всегда. Так, у 8 пациентов на фоне повторных эпизодов кристаллизации мы наблюдали стабильное снижение урикозурии и развитие постоянной гиперурикемии. У 16 пациентов с гиперурикозурией без изменений в общих анализах мочи или с преходящей эритроцитурией отмечалась отчетливая тенденция к снижению почечной экскреции мочевой кислоты и увеличению урикемии.

Повышение активности канальцевого фермента Н-ацетил-в-D-глюкозаминидазы (НАГ) в моче может свидетельствовать об уратном повреждении почек при гиперурикозурии. При проведении суточного автоматического мониторирования АД у пациентов с нарушениями пуринового обмена мы наблюдали отклонения параметров суточного профиля АД. Характерной особенностью пациентов с гиперурикемией являлась более выраженная, чем у больных с гиперурикозурией, тенденция к артериальной гипертонии. При гиперурикемии отмечалась высокая частота инверсии суточного ритма диастолического АД (24 % по типу ночной гипертонии — night-peakers — против 10 % в группе с гиперурикозурией). Характерной была и более высокая вариабельность дневного и ночного АД в группе с гиперурикемией по сравнению с гиперурикозурической группой (у 33 и 17 % пациентов соответственно).

Возможность ранних структурных и функциональных повреждений почек, даже при минимальном повышении АД, обусловливает значимость формирующейся AT как дополнительного фактора прогрессирования уратной нефропатии. Предполагается, что повреждение почек может реализоваться вследствие эпизодических подъемов АД, которые обусловливают поражение околоканальцевых капилляров, вызывая тубулоинтерстициальное повреждение и местную ишемию. Поражение околоканальцевых капилляров с микрососудистыми повреждениями, локальной ишемией могут привести к местной тканевой гипоксии, которая также нарушает уратный клиренс.

OMH может развиться у пациентов с длительно существующей подагрой. Мы наблюдали мочекислую обструкцию мочевыводящих путей у 6 больных подагрой и хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом при отсутствии нефролитиаза. У 4 из 6 больных произошло восстановление диуреза и исходного уровня почечной функции, для чего одному из них потребовалась установка мочеточниковых катетеров сроком на 2 нед. Два других пациента погибли, несмотря на попытки бужи-рования мочеточников и применение гемодиализа. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной В., 56 лет. С 28 лет беспокоили рецидивирующие 1—2 раза в год почечные колики. Последние 5—7 лет колики не отмечались. С 35-летнего возраста появились острые артриты. Диагностирована подагра. Лечение только симптоматическое во время суставных атак (1 раз в год). Вне приступов артритов чувствовал себя удовлетворительно, вел активный образ жизни.

Резкое ухудшение состояния с развитием ночью острого артрита, появлением бурой мочи, уменьшением ее количества и последующей анурией произошло внезапно после употребления накануне вечером алкоголя и большого количества мясной пищи. На третий день после ухудшения госпитализирован в урологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, умеренные периферические отеки, одышка до 26 в 1 мин, в нижних отделах легких влажные хрипы, АД 150/90 мм рт.ст. Креатинин сыворотки — 0,932 ммоль/л, мочевая кислота — 0,784 ммоль/л. Данные УЗИ: почки нормальных размеров, расширение ЧЛС с обеих сторон, камней нет. Цистоскопия: на дне мочевого пузыря — большое количество кристаллов мочевой кислоты, попытка катетеризации мочеточников не удалась из-за непреодолимого препятствия на протяжении 2 и 3 см. У пациента нарастали признаки левожелудочковой недостаточности. Несмотря на начатое лечение гемодиализом, купировать отек легких не удалось, пациент погиб. Диагностированная острая мочекислая нефропатия с ОПН у больного с нелеченой подагрой была подтверждена при патологоанатомическом исследовании, на фоне интерстициального нефрита, диффузного склероза стромы выявлялось скопление солей мочевой кислоты в канальцах, собирательных трубках с обтурацией их просвета.

Для предупреждения кристаллизации мочевой кислоты в мочевыводящих путях показано назначение аллопуринола. Данный препарат, ингибируя ксантиноксидазу, тормозит образование мочевой кислоты, на уровне ее предшественников — ксантина и гипоксантина, имеющих почти в 10 раз большую растворимость. Растворимость уратов повышает также сдвиг pH мочи в щелочную сторону, в связи с чем в острых ситуациях целесообразны внутривенные введения бикарбоната натрия под контролем волемии из-за опасности гипергидратации и развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности. При олигурии целесообразна попытка увеличения диуреза с помощью мочегонных средств. При анурии показан перевод пациента на гемодиализ. Высокий риск тяжелой ОМН, например при синдроме распада опухоли, требует обязательных превентивных мер. В частности, необходимо назначение больших доз аллопуринола — 600—900 мг/сут за 3— 5 дней до начала химиотерапии, обеспечение диуреза не менее 3000 мл/сут с внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида, ощелачивание с внутривенным введением бикарбоната натрия, ацетазоламида (ингибитора карбоновой ангидразы).

Повышенная экскреция мочевой кислоты с мочой является фактором развития и другого варианта поражения почек — уратного нефролитиаза. Среди больных подагрой почти у половины встречаются уратные конкременты. Ультразвуковые методы исследования почек позволили значительно улучшить выявление уратных камней, в том числе более мелких и «бессимптомных». Процесс образования рентгенонегативных уратных камней до конца не ясен. Известно, что, помимо перенасыщения мочи мочевой кислотой, для камнеобразования необходимо стойкое закисление мочи. Определенная роль в возникновении мочекислого нефролитиаза принадлежит локальным почечным факторам, в частности нарушениям гемодинамики почки вследствие сопутствующего интерстициального нефрита. Важным лабораторным методом исследования на этом этапе являются определение суточной почечной экскреции и клиренса мочевой кислоты, а также pH мочи. Наиболее яркие клинические признаки уратного нефролитиаза — почечные колики с отхождением конкрементов или песка, гематурия.

Как ОМН, так и уратный нефролитиаз являются предшественниками развития хронического поражения почек при нарушении пуринового обмена. Течение уратной нефропатии приобретает хронический характер с постепенным прогрессирующим вовлечением в процесс почечного интерстиция. Характерны диффузные или тофусоподобные включения кристаллов уратов в почечную ткань, прежде всего в интерстиций мозгового вещества почки, с воспалительной реакцией и гигантоклеточными инфильтратами. Артериальная гипертония, частые бактериальные инфекции усугубляют прогрессирование нефросклероза.

Медленно развивающийся хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит — один из наиболее частых вариантов подагрической почки. Развитие этой формы поражения почек обусловлено нарушением баланса урикемии и урикозурии и включает период, когда гиперпродукция мочевой кислоты в организме уравновешивается повышенной экскрецией уратов. В этот период могут отмечаться преходящие эпизоды обструкции почечных канальцев, развиваться уратный нефролитиаз. Гиперурикемия появляется значительно позже, нередко через годы, и сочетается с постепенным снижением почечной экскреции мочевой кислоты. Механизм парциального уменьшения почечной экскреции мочевой кислоты до конца не ясен, но, по-видимому, наибольшие нарушения выделения уратов регистрируются на уровне тубулярной экскреции. Это может быть связано с почечным дефицитом глутамина.

Обмен уратов в почке происходит в несколько этапов. Первый этап — фильтрация плазменных уратов со скоростью фильтрации инулина, второй и третий этапы — практически полная их реабсорбция и секреция, чрезвычайно чувствительная к различным метаболитам, гормонам, лекарствам; четвертый этап — реабсорбция большей части секретированных уратов. Важнейшими факторами, регулирующими этот многоступенчатый процесс обмена, являются концентрация уратов в плазме, почечный плазмоток, объем внеклеточной жидкости. Среди экзогенных влияний следует назвать медикаментозные воздействия. Урикозурическим эффектом обладают салицилаты, оротовая кислота, эстрогены, тетрациклины с просроченным сроком действия и др. В противоположность им этамбутол, хлортиазид, этакриновая кислота и фуросемид являются антиурикозурическими средствами.

Таким образом, уровень экскреции мочевой кислоты с мочой в конечном итоге зависит от сбалансированности процессов секреции и реабсорбции уратов. Поэтому гиперурикемия может быть результатом процессов, приводящих к торможению секреции уратов и увеличению их тубулярной реабсорбции. По-видимому, данная поломка происходит на определенном этапе заболевания, а не является исходным первичным почечным звеном развития подагры.

Об этапах развития подагры свидетельствует следующее наше наблюдение.

Больной Д., 28 лет, наблюдался в течение 6 лет. При первой госпитализации зарегистрированы артериальная гипертония, минимальный мочевой синдром с упорной микрогематурией, склонность к ожирению. Креатинин крови 0,096 ммоль/л, КФ 115 мл/мин, мочевая кислота крови 0,31 ммоль/л, суточная экскреция мочевой кислоты 930—860 мг, уровень холестерина 5,85 ммоль/л, триглицеридов 3,11 ммоль/л. При выписке рекомендованы гипотензивная терапия, низкопуриновая диета. Во время второй госпитализации через 2 года содержание креатинина в крови — 0,123 ммоль/л, КФ 96 мл/мин, содержание мочевой кислоты в крови — 0,507 ммоль/л, ее суточная почечная экскреция 560 мг, уровень холестерина 7,41 ммоль/л, триглицеридов 3,377 ммоль/л. На 4-м году заболевания у больного развился острый артрит I пальца левой стопы, спустя несколько месяцев — артрит I пальца правой стопы.

Типичные для подагры артриты, ожирение у нескольких родственников по отцовской линии и склонность к ожирению у самого больного, наличие гиперлипидемии позволили установить первичное нарушение пуринового обмена. На первом этапе заболевания нормальный уровень мочевой кислоты в крови поддерживался повышенной ее экскрецией почками. Позже отмечалось снижение урикозурии, развилась гиперурикемия, присоединились подагрические артриты.

О возможности коррекции повышенного образования мочевой кислоты в организме с поддержанием ее нормального уровня в крови за счет повышенной почечной экскреции нормально функционирующим почечным трансплантатом свидетельствует наблюдение за больным подагрой, перенесшим операцию пересадки почки.

Больной Д., 54 лет, инвалид II группы. В возрасте 34 лет зарегистрирована артериальная гипертония, с 38 лет отмечались рецидивирующие острые артриты, в 42 года и 48 лет перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. С 39-летнего возраста отмечалась никтурия. В 46 лет при первом обследовании в клинике выявлена гиперурикемия — 0,554—0,601 ммоль/л, урикозурия — 530 мг/сут. Диагностированы подагра с поражением почек, хронический интерстициальный нефрит с нарушением концентрационной и азотовыделительной функции почек (креатинин крови 0,211 ммоль/л). В период лечения аллопуринолом содержание мочевой кислоты колебалось от 0,424 до 0,395 ммоль/л, почечная экскреция мочевой кислоты — 420—360 мг/сут. При прекращении лечения вновь быстро развивалась высокая гиперурикемия и несколько повышалась почечная экскреция мочевой кислоты. Однако с каждым годом урикозурия имела тенденцию к снижению, но не падала ниже 300 мг/сут даже в период терминальной уремии, развившейся после 6 лет наблюдения за пациентом. В 50-летнем возрасте больному было начато лечение хроническим гемодиализом и через год произведена трансплантация почки. Через 6 мес при нормальном функционировании трансплантата и отсутствии азотемии уровень мочевой кислоты был нормальным — 0,271 и 0,306 ммоль/л, ее суточная экскреция почти вдвое превышала норму (1120 и 1340 мг/сут).

Внутриканальцевые отложения при гиперурикозурии способствуют снижению почечной экскреции мочевой кислоты, а в последующем — появлению гиперурикемии. В этой стадии возрастает риск повышения концентрации уратов в интерстиции и образования микротофусов. Предполагается, что кристаллы представлены в основном мочевой кислотой и моноуратом натрия. Это подтверждается данными рентгеноструктурного анализа, который указывает на то, что мочевая кислота содержится в основном в системе трубочек, а натрия моноурат — в интерстиции. Вследствие хорошей растворимости солей мочевой кислоты при обычных методах фиксации и окрашивания они не выявляются и могут обнаруживаться при поляризационной микроскопии только после фиксации спиртом. Отложение кристаллов натрия моноурата, их агрегация в подагрические узелки, появление лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток и фиброб-ластов в интерстиции — наиболее характерная картина при хроническом тубулоинтерстициаль-ном уратном нефрите.

Клиническая картина у больных ту-булоинтерстициальным нефритом характеризовалась минимальным мочевым синдромом (протеинурия, как правило, не превышала 1 г/л), а нередко не определялась вовсе. Необходимо отметить, что при отсутствии или минимальной протеинурии первыми проявлениями почечной патологии были никтурия и снижение концентрационной функции почек. Для 70 % больных характерной являлась микрогематурия, часто с эпизодами макрогематурии, как правило, кратковременной, проходящей самостоятельно. Данные проявления нередко возникали на фоне респираторных заболеваний после нескольких дней лихорадки. В некоторых случаях наблюдались бурый оттенок мочи и значительное уменьшение диуреза. Добиться полной ликвидации мочевого синдрома коррекцией пуринового обмена даже на ранних стадиях заболевания достаточно трудно, возможно, вследствие того, что, по имеющимся экспериментальным данным, воспалительная реакция в интерстиции в ответ на наличие уратов представлена в основном мононуклеарными клетками и поэтому может быть отнесена к иммуноопосредованной и самоподдерживающейся. В наших наблюдениях при морфологическом исследовании почечных биоптатов у больных гиперурикеми-ей и гиперурикозурией выявлялся преимущественно мезангиопролиферативный нефрит. Значительное распространение известных факторов риска подагры у родственников этих больных, регистрация у них не только гиперурикемии, но и гиперурикозурии, свидетельствующие о гиперпродукции мочевой кислоты, позволяют предполагать первичное уратное поражение почек у этих пациентов и с учетом этого обсуждать возможность развития иммунного нефрита при подагре. Иммуногистохимическое исследование почечных биоптатов у этих пациентов обнаруживает свечение иммунных глобулинов и СЗ-фракции комплемента в почках, что соответствовало картине типичного иммунокомплексного гломерулонефрита.

При этом наиболее часто на БМК и в ме-зангии выявлялось свечение СЗ-фракции и IgG, реже обнаруживались IgM и IgA. Электронномикроскопическое исследование выявило субэндотелиальные и мезангиальные электронноплотные депозиты, что подтвердило иммунокомплексный генез гломерулонефрита. Особенностью морфологических проявлений иммунокомплексного уратного гломерулонефрита являлась высокая частота и значительная степень выраженности тубулостромально-сосудистых изменений почек, подтвержденная при морфометрическом исследовании полутонких срезов почечных биоптатов с обнаружением значительного увеличения относительной площади интерстиция, превышающей нормальную долю стромы почти в 3 раза.

Исследование особенностей клеточного иммунитета с помощью PTMJI выявило относительно низкую частоту клеточной сенсибилизации к антигену БМК и большую частоту клеточной реактивности на нефритогенную фракцию антигена щеточной каемки проксимальных извитых канальцев, что в определенной мере объясняет сочетанное поражение клубочков и канальцев у подобных больных. Эти данные расширяют представления о возможных вариантах поражения почек при нарушении пуринового обмена и, помимо таких известных форм, как острая мочекислая блокада, нефролитиаз и тубулоинтерстициальный нефрит, включают в себя развитие иммунных реакций. Последнее значительно осложняет проблему идентификации первичной подагрической нефропатии, особенно на ранних стадиях заболевания.

В последние годы особенно заметно учащение вторичных гиперурикемий, обусловленных применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики) и злоупотреблением алкоголем. Гиперурикемия нередко обнаруживается при поликистозе почек, анальгетической и свинцовой нефропатии, у больных амилоидозом почек. Попытки нормализации урикемии при ее высоком исходном уровне, по-видимому, целесообразно проводить как можно раньше с целью предупреждения дополнительного поражения почек солями мочевой кислоты или развития подагры.

Таким образом, патогенез поражения почек при нарушении пуринового обмена определяется взаимоотношением концентрации уратов в крови, канальцевой жидкости, интерстиции. Можно выделить стадии развития заболевания: гиперурикозурическую нефропатию с типичными для этого периода нефролитиазом, эпизодами неполной канальцевой уратной блокады, прогрессированием интерстициальных изменений и парциальным нарушением почечной экскреции мочевой кислоты; гиперурикемическую нефропатию с повышением уровня мочевой кислоты в крови, возможным развитием подагрического артрита и нефроангиосклероза с ХПН.

Помимо гематурии и нефролитиаза, по мере прогрессирования почечного процесса становится более выраженной артериальная гипертония, нередко сочетающаяся с ранним развитием общего атеросклероза. Яркое описание этой клинической картины приводит Е.М. Тареев, ассоциируя этих больных с ожирелыми гиперстениками, у которых возможны нарушение белкового обмена, «засорение» крови холестерином, мочевой кислотой, а в семейном анамнезе констатируются случаи смерти от кровоизлияния в мозг, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, уремии, а также ожирение и различные проявления «артритизма».

Нарушение пуринового обмена небезразлично для почек, что необходимо учитывать при трактовке обнаруживаемых минимальных признаков их поражения. Это прежде всего важно при уже выявленной патологии, когда коррекция сдвигов в пуриновом обмене может оказать существенное влияние на почечный прогноз. Ho не меньшее значение имеет настороженность, касающаяся возможного в будущем поражения почек у лиц, у которых отмечаются лишь факторы риска нарушения обмена мочевой кислоты. Указанная категория лиц должна не только динамически наблюдаться и быть объектом при необходимости целенаправленного изменения образа жизни. Переедание, как и гиподинамия, — несомненный фактор риска заболевания подагрой. Поэтому как в предупреждении, так и в лечении ее умеренно калорийная диета с ограничением пуринов и активный образ жизни имеют решающее значение. В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего прогрессирования подагры, необходимо включать поддержание достаточного объема плазмы. Поэтому обильное питье (до 2 л и более жидкости в сутки) является важным условием лечения подагры. Следует иметь в виду возможность усугубления артериальной гипертонии, если обильное питье не сочетается с соответствующей гипонатрие-вой диетой. Коррекции артериальной гипертонии принадлежит существенная роль, так как, помимо известных, связанных с повышением артериального давления факторов риска развития инфаркта миокарда и инсульта, отмечается снижение экскреции уратов. При подагре противопоказаны препараты, способствующие гиперурикемии, в частности тиазидовые мочегонные, салицилаты и др. Необходимо учитывать, что при снижении относительной плотности мочи или клубочковой фильтрации использование урикозурических средств нецелесообразно, как и при мочекаменной болезни. В то же время и урикостатические препараты (аллопуринол) даже при начальной почечной недостаточности значительно чаще вызывают такие побочные реакции, как головная боль, диарея, лихорадка, экзантемы, поражение печени с повышением содержания билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и такого крайне тяжелого осложнения, как токсический эпидермальный некролиз. Прямая зависимость между клиренсом креатинина и клиренсом оксипуринола — главного метаболита аллопуринола — является, по-видимому, основным фактором, ведущим к учащению побочного действия аллопуринола при ухудшении функции почек. Поэтому при ХПН аллопуринол следует применять в значительно меньших дозах, подбирая их индивидуально, контролируя содержание мочевой кислоты в крови и тщательно наблюдая за больным с целью ранней диагностики осложнений.

У всех больных, получающих аллопуринол, необходима профилактика ксантинового нефролитиаза, что достигается поддержанием большого диуреза и подщелачиванием мочи.

При обнаружении иммунокомплексного поражения почек у больных нефропатией с нарушением пуринового обмена в целях стабилизации почечного процесса возможно использование методов сочетанного лечения урикостатическими препаратами и общепринятыми методами лечения хронических гломерулонефритов. Учитывая, что основным клиническим признаком нефропатии при нарушении пуринового обмена является умеренный мочевой синдром, нередко сочетающийся с синдромом артериальной гипертонии, назначение ГК или цитостатиков не всегда целесообразно. При этом возникают значительные трудности подбора дозы аллопуринола в случае необходимости сочетанного его применения с цитостатиками, что нередко встречается в гематологической практике.

Поиски новых подходов к лечению подагрической нефропатии достаточно обоснованы тем фактом, что даже длительная коррекция гиперурикемии при развернутой картине заболевания недостаточно эффективна. Совершенно ясна необходимость раннего включения в программу лечения данных пациентов активной антигипертензивной терапии с достижением максимальной нормализации АД. Крайне важно исключать из лечения мочегонные препараты, как известно, усугубляющие нарушение пуринового обмена. Возможно, раннее выявление нарушений пуринового обмена с его прежде всего нелекарственной коррекцией приведет к большему эффекту не только лечения, но и предупреждения развития патологии почек.

Вторичная гиперурикемия при миело-, лимфопролиферативных заболеваниях и гемолитических анемиях:

• истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза);

• вторичные полицитемии (адаптационная при легочной недостаточности, плетора);

• парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);

• гемобластозы;

• лимфомы;

• инфекционный мононуклеоз;

• пернициозная анемия;

• хронические гемолитические анемии;

• гемоглобинопатии.

Вторичная гиперурикемия в смешанной группе болезней:

• псориаз;

• саркоидоз;

• гипер-, гипопаратиреоз;

• гипотиреоз;

• адреналовая недостаточность;

• болезнь Педжета;

• алкогольная болезнь.