Туберкулез почки

25.01.2018
Туберкулез почки занимает первое место среди внелегочных органных форм туберкулеза: он наблюдается в 30—40 % случаев первичных легочных поражений.

Внелегочный туберкулез — условное понятие, объединяющее формы туберкулеза любой локализации, кроме легких и других органов дыхания. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза, принятой в нашей стране, кроме почек, мочевых путей и половых органов, к ним относят туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, кожи, периферических лимфатических узлов и пр.

Если в первой половине XX в. значительным приоритетом среди внелегочных форм туберкулеза обладал костно-суставной, в 50—60-е годы до настоящего времени он сменился урогенитальным. Обычно туберкулезное поражение почки возникает на фоне относительного приобретенного иммунитета, когда первичный туберкулез теряет свою активность спустя 5—10 лет и более. По данным А.Л. Шабада, у 75 % больных интервал между проявлениями внепочечного и почечного туберкулеза превысил 15 лет. Другие литературные данные последних лет свидетельствуют о постепенном удлинении этого периода.

Из общих патогенетических факторов основополагающими являются инфицированность туберкулезными микобактериями или наличие туберкулезного очага, ослабление иммунобиологических сил и реактивности организма. Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез, сосуществующий с почечным, туберкулез у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного туберкулеза изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании легких, — все это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек, а перечисленные моменты анамнеза считать проявлениями инфицированности. У большинства больных туберкулезом почки при всестороннем обследовании можно обнаружить поражение специфическим процессом других органов и систем. Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулезный процесс затрагивает и половые органы (предстательная железа, придатки, яички). У женщин это наблюдается значительно реже, не более чем в 5—10 % случаев. Туберкулез почки встречается одинаково часто у мужчин и женщин и, как правило, возникает в возрасте 30—50 лет. Особую актуальность диагностика и терапия урогенитального туберкулеза приобретает сегодня, когда наметилась выраженная тенденция роста заболеваемости туберкулезом легких. Клиницисты — урологи и нефрологи — должны быть всесторонне подготовлены к своевременному выявлению и лечению этих больных, значительный рост числа которых в ближайшие годы неизбежен.

Этиология и патогенез. Возбудителем специфического процесса наиболее часто являются микобактерии туберкулеза человеческого типа. Они представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1—10 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, при окраске по Цилю — Нильсену гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами, в препарате склонны выстраиваться в цепочку (стрепто-бациллы). Вне организма они весьма устойчивы даже под влиянием дезинфектантов, выделяющих свободный активный хлор, их гибель происходит через 3—5 ч. Основным источником возбудителей инфекции является больной, выделяющий микобактерии в окружающую среду. Основной путь проникновения возбудителя в почку гематогенный. Это происходит, как правило, на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует.

Гематогенное проникновение микобактерий туберкулеза приводит к инфицированию обеих почек. Какой-либо разницы в частоте поражения правой и левой почки установить не удается. Несмотря на инфицирование обеих почек, последующее развитие специфического воспалительного процесса, как правило, наблюдается с одной стороны. Существование очагов воспаления в противоположной почке может носить латентный характер, редко они могут подвергаться обратному развитию. Для развития туберкулеза почки должны возникнуть определенные местные условия. Ими служат локальные расстройства кровообращения, в основе которых могут быть и заболевания, и нарушения пассажа мочи, сопровождающиеся гипоксией коркового слоя почки. Именно этим можно объяснить тот факт, что в начальных стадиях туберкулезного воспаления в почке изменения локализуются преимущественно в корковом веществе.

Морфологические изменения. Характерным морфологическим признаком туберкулезного процесса любой локализации и почки в частности является очаг специфического воспаления (туберкулезный бугорок), в котором могут наблюдаться черты инфильтративной, деструктивной и пролиферативной фаз воспаления. В центре такого очага, как правило, имеется участок казеозного некроза, окруженный валом лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова — Лангерганса. Характерной чертой туберкулезного, как, впрочем, и всякого специфического воспаления, является выраженная продуктивная тканевая реакция, стремящаяся к формированию гранулемы — отграничению очага от окружающих здоровых тканей. Эти очаги в процессе развития воспаления могут сливаться между собой, подвергаться дальнейшему казеозному некрозу и расплавлению с образованием каверны. Однако процесс не всегда бурно прогрессирует: защитные силы организма могут уменьшить и приостановить развитие заболевания. При этом возникает зона перифокального воспаления, в стенке каверны появляются фиброзные волокна, она становится более плотной (фибрознокавернозная стадия). Конечным этапом развития воспалительного процесса является рубцевание нередко с петрификацией (обызвествлением).

При поражении почки туберкулезом в патологический процесс быстро вовлекаются мочевые пути: возникают специфический каликопиелит, уретерит, цистит. На слизистой оболочке появляются туберкулезные высыпания в виде бугорков, при некрозе которых возникают язвы, способные быстро подвергаться рубцеванию с развитием грубой соединительной ткани, что обусловливает стеноз шейки чашечки и гидрокаликоз, сужения лоханочно-мочеточникового сегмента с появлением гидронефротической трансформации и мочеточника, чаще в терминальном отделе, с уретерогидронефрозом. Нарушения оттока мочи, ее ретенция в проксимально расположенных отделах мочевых путей усугубляют расстройства уро- и гемодинамики почки, что способствует бурному прогрессированию туберкулезного процесса.

Классификация. Динамику развития специфического воспалительного процесса в почке отражает классификация, представленная школой Н.А. Лопаткина. В зависимости от объема и глубины поражения почечной паренхимы она предполагает I стадию — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки, за которой следует II стадия — начальная деструкция, сопровождающаяся папиллитом или небольшими (не более I см в диаметре) одиночными кавернами. В III стадии (ограниченная деструкция) наблюдаются каверны больших размеров или поликавернозный процесс в одном из сегментов почки. В IV стадии имеет место тотальная или субтотальная деструкция — поликавернозный туберкулез двух и более сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

С позиций клинициста стадии и формы развития туберкулезного процесса в почке более конкретно могут быть описаны путем оценки клинико-рентгенологических форм почечного туберкулеза, также принятых и применяемых во фтизиоурологической практике. К ним относятся туберкулез почечной паренхимы, характеризующийся множественными воспалительными очагами в почечной коре и медуллярной зоне. Второй формой, характеризующей в большей степени деструктивные тенденции, является туберкулезный папиллит, когда процесс локализуется в основном в почечном сосочке. Поражение может быть как одиночным, так и множественным. Кавернозный процесс может возникать в корковом веществе, распространяясь на мозговое, и приобретать сообщение с просветом чашечки, куда постепенно отторгаются казеозные массы, приводя к образованию одиночной или множественных полостей (кавернозный туберкулез почки). Иногда на фоне туберкулезного папиллита наступает преимущественное поражение одной или нескольких шеек чашечек с последующим стенозированием и облитерацией. При этом возникает полость, состоящая из зоны разрушенного сосочка и ретенционно измененной чашечки, и, как правило, возникает фиброзно-кавернозный туберкулез, а очаг деструкции и воспаления подвергается «выключению», которое характеризует соответствующую клинико-рентгенологическую форму течения специфического процесса в почке.

Одно из проявлений действия защитных сил организма — выраженное ограничение специфического воспалительного очага с пропитыванием зоны поражения солями кальция. В результате образуются так называемые казеомы или туберкулемы, а процесс носит характер омелотворения почки. Несмотря на такой, казалось бы, более благоприятный исход туберкулезного поражения, его не следует считать неактивным. Очень часто после резекции омелотворенного участка почки или нефрэктомии исследование очага поражения позволяет убедиться в активности туберкулезного процесса. При возникновении стеноза и облитерации лоханочно-мочеточникового сегмента, как правило, деструкция прогрессирует и завершается специфическим казеозным расплавлением почечной паренхимы с формированием туберкулезного пионефроза, который является последней клинико-рентгенологической формой туберкулеза почки.

Диагностика. Туберкулез относится к онтофилогенетически наиболее «старым» инфекционным заболеваниям человека, организм которого за долгое время приспособился к возбудителю, сделав ряд клинических проявлений нерезко выраженными, порой нехарактерными, а течение заболевания, за редким исключением, более вялым, имеющим черты подострого и хронического процесса. Несмотря на подробно описанные клинические, лабораторные и другие проявления этого распространенного заболевания, успехи фтизиатрии, урологии и нефрологии, диагноз, к сожалению, далеко не всегда ставится быстро и своевременно, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и делает исход болезни далеко не всегда благоприятным. Достаточно подчеркнуть, что, по данным исследований отечественных и зарубежных авторов, многие больные впервые выявленным туберкулезом почки страдают тяжелыми запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Так, за рубежом, по сообщению A.Benchekroun, этот процент составлял 54,0; в нашей стране, по данным И.Ю. Старикова, он несколько превысил 13 %. Следует подчеркнуть, что такая поздняя диагностика почечного туберкулеза обусловлена не столько нетипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной и порой неверной информацией практических врачей об этом серьезном и нередком заболевании. По данным Московского фтизиоурологического центра, длительность периода с момента обращения к урологу до установления диагноза туберкулеза почки составляет от 2 до 8 лет. При этом 12,5 % больных (каждый 8-й) сами просят уролога провести дополнительные исследования для выявления туберкулезного процесса. Определенную отрицательную роль в отсутствие настороженности практических врачей, касающейся почечного туберкулеза, сыграли преждевременные утверждения организаторов здравоохранения СССР в 60—70-е годы о том, что туберкулез в нашей стране во многом побежден.

Клинические проявления туберкулеза почки немногочисленны и мало характерны. Гораздо большую информацию дает анамнез: перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, экссудативный плеврит, туберкулез костей и суставов и пр. заставляют подозревать возможный туберкулез почки. Большое анамнестическое значение имеет длительный контакт с туберкулезными больными в семье и быту, в производственных коллективах, в тюрьме и пр. В паренхиматозной стадии, когда очаги воспаления имеются лишь в ткани органа, клинические симптомы могут быть минимальными, скудными в виде легкого недомогания, изредка субфебрильной температуры. По мере прогрессирования болезненного процесса могут наблюдаться боль в поясничной области, макрогематурия и дизурия.

Боль на стороне поражения наблюдается нечасто, может носить характер тупой ноющей на фоне развития и прогрессирования инфильтративного воспаления и постепенно развивающихся процессов, нарушающих отток мочи из почки. При возникновении деструкции, отторжении некротических казеозных масс, особенно при наличии изменений лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, боль может напоминать почечную колику со всеми ее клиническими особенностями, сопровождаться ознобами, лихорадкой, признаками интоксикации. Следует отметить, что при этом яркие проявления острого воспалительного процесса в почке могут отсутствовать.

Макроскопическая гематурия при туберкулезе почки по сводной статистике встречается лишь в 8—10 % случаев, не бывает массивной и редко сопровождается отхождением с мочой кровяных сгустков. Наиболее часто болезнь проявляется дизурией: частым болезненным мочеиспусканием. Это происходит вследствие раннего поражения мочевого пузыря. Так, более чем у 50 % больных туберкулезом почки при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при тщательном гистологическом исследовании биоптатов, полученных эндовезикально, в подслизистом слое можно обнаружить гигантские клетки Пирогова — Лангерганса, указывающие на специфическое поражение.

Лабораторные исследования в диагностике туберкулеза почки играют важную роль. Как ни странно, но наиболее важную и достоверную информацию, позволяющую заподозрить туберкулезное поражение, дает общий анализ мочи: стойкая, резко кислая реакция, протеинурия (которая является ложной, не превышает 1 % и не сопровождается формированием цилиндров), значительная лейкоцитурия, менее выраженная микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры. Посев мочи при этом, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевых путей, как правило, бывает стерильным (асептическая пиурия). При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) могут быть получены более достоверные данные, если мочу получают непосредственно из пораженной почки путем катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитурии до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), увеличивающей интенсивность лейкоцитурии при наличии специфического процесса. He менее ценны результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из пораженной почки. Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков непременно должна настораживать любого врача на наличие специфического поражения.

Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче. Микроскопия осадка суточной мочи, особенно при использовании методов обогащения (флотация), позволяет при тщательном осмотре далеко не всегда видеть кислото-спиртоустойчивые стрептобациллы, подозрительные на микобактерии туберкулеза. На основании этого достоверно поставить диагноз туберкулезного процесса сегодня невозможно.

Наиболее достоверным методом диагностики этого заболевания можно по праву считать бактериологический. Для этого в стерильных условиях под контролем медицинского персонала в стерильную посуду собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 3 нед методом флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ответ, который носит ориентировочный характер, а в течение 3 мес при наличии микобактерий в моче получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Метод дорогой, требует специального оснащения микробиологической лаборатории и подготовки персонала. Подобные лаборатории работают в составе противотуберкулезных диспансеров, их объединений и более крупных противотуберкулезных учреждений. Показанием к подобным исследованиям должно быть подозрение на туберкулез, подтвержденное анамнестическими, клиническими, лабораторными и другими данными, полученными в ходе предварительного обследования больного. Биологические пробы, проведенные внутрибрюшинным введением мочи больного морской свинке, несмотря на чувствительность (могут быть положительными даже при крайне низком титре возбудителя вплоть до единичных микобактерий), сегодня не находят широкого применения из-за необходимости значительных финансовых затрат.

В последние годы определенное распространение получила идентификация микробактерий туберкулеза методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Таким образом, в современных условиях достоверный диагноз туберкулезного поражения может быть поставлен лишь с помощью двух диагностических методов — бактериологического (рост микобактерий туберкулеза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологическом исследовании ткани почки, мочевых путей, биоптата стенки мочевого пузыря могут быть выявлены характерные признаки туберкулезного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова — Лангерганса.

Ведущим скрининг-методом диагностики патологических изменений почек сегодня по праву следует считать ультразвуковое исследование. К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулеза почки, он эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах данного процесса. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые эхонегативные образования, которые окружены плотной оболочкой, дающей выраженный эхопозитивный эффект. Это связано с тем, что оболочка каверны в отличие от кисты представляет собой достаточно плотное образование. Иногда в центре каверны в жидком содержимом бывают видны отдельные эхопозитивные включения за счет ее более плотного и неоднородного содержимого. В зоне омелотворения при ультразвуковом исследовании выявляется картина, характерная для множественных мелких конкрементов с отчетливой акустической дорожкой. Дифференцировать множественные камни и инкрустации каверны невозможно. При пионефрозе ультразвуковая картина также мало отличается от банального калькулезного процесса с неспецифическим гнойным расплавлением почки или терминального гидронефроза с той лишь разницей, что стенки расширенных полостей более плотные. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать специфический процесс в почке, однако значительно помогает в установлении точной локализации деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессии или прогрессировании специфического процесса на фоне терапии.

Одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза почки занимают рентгеновские методы. На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно видеть усиление контуров почки, участки обызвествления чаще в случаях, когда речь идет об омелотворении участка или всей почки (рис. 20.1). Обычно скопление и форма теней при омелотворении носят неравномерный, пестрый характер. Большое значение в получении сведений о характере, локализации и распространенности туберкулезного поражения традиционно отводят экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии (рис. 20.2). Экскреторная урография с введением достаточной дозы контрастного вещества с применением рентгенотелевидения и видеозаписи, цифровой обработкой рентгеновского изображения, с фиксацией наиболее информативных этапов исследования статическими рентгенограммами и отпечатками на принтере значительно повышает свою информативность. Она может сочетаться с послойной рентгенографией (зонография). Исследование должно проводиться полипозиционно — не только в переднезадней проекции на спине, но и в полубоковых, а для получения более отчетливого изображения сводов, сосочков и чашечек при подозрении на папиллит — на животе в условиях «физиологической» компрессии верхних мочевых путей. Кроме признаков разрушения почечных сосочков и сводов чашечек, экскреторная урография позволяет обнаружить округлые полости (каверны), а также признаки деформации чашечек, пролиферативных изменений, характеризующих сморщивание лоханки (симптом «маргаритки»), стенотического поражения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника. При «выключении» очагов деструкции могут наблюдаться ампутация одной или нескольких чашечек, а также признаки их сдавления и деформации объемными образованиями, расположенными в паренхиме — выключенными кавернами. При необратимых терминальных изменениях (туберкулезный пионефроз) пораженная почка может не выделять рентгеноконтрастное вещество. Для детализации деструктивно-пролиферативных изменений верхних мочевых путей и почки, в частности для выявления каверн, которые могут плохо контрастироваться при экскреторной и инфузионной урографии, во фтизиоурологической практике широко применяют ретроградную уретеропиелографию, которую сочетают с количественным и бактериологическим исследованиями мочи, полученной при катетеризации непосредственно из пораженной почки.

Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, особенно с контрастированием, у больных туберкулезом почки позволяет четко выявлять очаги деструкции, расположенные в паренхиме, поскольку сделать это непосредственно с помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелоуретерографии не представляется возможным. Эти методы дают возможность наглядно оценить взаимоотношение деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

Почечная ангиография при туберкулезе почки не дает достоверных отличительных признаков этого заболевания, позволяющих поставить диагноз. Она помогает уточнить характер кровоснабжения пораженного органа, сохранность паренхимы в целом и по сегментам, оценить технические возможности выполнения органосохраняющей операции и ее возможный характер (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки), что важно в определении лечебной тактики.

Среди других методов диагностики, особенно в сомнительных случаях, применяют так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 TE, при необходимости она может быть увеличена до 100 TE. После его подкожного введения оценивают очаговую реакцию путем исследования мочи. При этом подтверждением специфического характера воспаления является увеличение титра форменных элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удается добиться роста микобактерий туберкулеза. Поскольку туберкулезный процесс в почке чаще односторонний, а в пузыре моча разводится за счет контралатеральной стороны, титр клеток, особенно микобактерий, резко падает, и результаты провокации при исследовании только пузырной мочи могут быть негативными. Поэтому провокационные туберкулиновые тесты целесообразно сочетать при необходимости с катетеризацией соответствующего мочеточника для ретроградной уретеропиелографии, чтобы получить мочу непосредственно из почки и тем самым повысить информативность исследования.

Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют получить представление о функциональной способности почки в целом и посегментарно, оценивая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и выведения его мочевыми путями. При этом возможно применение изотопных препаратов, тропных в большей степени к сосудистой, клубочковой и канальцевой системе почки. С успехом используются сочетания подобных исследований с провокацией туберкулином. Ухудшение показателей функции почки после введения туберкулина по сравнению с исходными косвенно указывает на возможность специфического поражения.

Туберкулез почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у больных, подвергавшихся инструментальным диагностическим обследованиям и массивной антимикробной терапии. Подобное сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулезного процесса, поскольку присоединяется вторичная неспецифическая флора, изменяется реакция мочи в сторону нейтральной или щелочной. Хотя это наблюдается не столь часто, тем не менее о туберкулезе почки следует всегда помнить.

Отсутствие должного эффекта на фоне банальной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных пиелонефритом даже при наличии неспецифической флоры служит показанием к посевам мочи и бактериологическим исследованиям для диагностики туберкулеза.

Дифференциальная диагностика при туберкулезе почки должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулезе могут походить на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочную систему. Критериями в этих случаях должны быть сопоставления клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгеновских и других данных. Стойкая дизурия и пиурия являются показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в 2 порциях (у мужчин в 3 порциях) с исследованием секрета простаты и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Лечение больных туберкулезом почки должно быть индивидуальным и включать применение специфических противотуберкулезных средств. Они делятся на основные (первого ряда) и резервные. К первому ряду принято относить производные ГИНК (тубазид и пр.), рифампицин, этамбутол и стрептомицин, к резервным — препараты второго ряда: этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, канамицин и др. Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с использованием всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести туберкулезной интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты способны нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие нежелательные побочные действия. Консервативная медикаментозная терапия должна сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических нестероидных противовоспалительных средств, предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Более предпочтительны вольтарен и его аналоги, которые в отличие от производных индометацина в меньшей степени при длительном приеме оказывают повреждающее действие на эпителий почечных канальцев. При наличии признаков нарушения оттока мочи из пораженной почки он должен быть восстановлен с помощью катетера-стента или нефростомии. Консервативное лечение, проводимое на первых этапах, должно быть длительным (6—9 мес, иногда до года). Лишь после оценки результатов консервативной терапии в случаях деструктивного туберкулеза почки решается вопрос об оперативном лечении.

При туберкулезном пионефрозе длительное лечение туберкулостатиками бесперспективно. Бывает достаточно курса предоперационной терапии в течение 2—3 нед с последующей нефрэктомией и продолжением специфического лечения для предотвращения вспышки туберкулезного процесса в единственной оставшейся почке. Если деструктивный процесс носит локальный характер и расположен в одном из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться в дальнейшем с удалением (резекция почки, кавернэктомия) или санацией (кавернотомия) измененных участков. Если ангиоархитектоника пораженной почки позволяет (это подтверждается данными комплексной ангиографии), среди органосохраняющих операций следует отдавать предпочтение резекции почки с последующей специфической медикаментозной терапией. Двустороннее поражение туберкулезом или туберкулез единственной почки приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При этом не исключена необходимость соответствующего консервативного лечения у нефролога и применения различного вида методов очищения крови (перитонеальный диализ, гемодиализ).

Туберкулез почки, сочетаясь с туберкулезом мочевых путей, в виде каликопиелита, уретерита, цистита создает условия для нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей. Поскольку именно это является ведущим фактором в нарушениях почечного кровообращения, во многом обусловливающих прогрессирование специфического процесса в почке, раннее восстановление оттока мочи служит немаловажным фактором комплексной терапии. Именно оно во многом определяет успех противотуберкулезного лечения. Его осуществляют в специализированных фтизиоурологических отделениях с помощью установления в мочевые пути внутреннего катетера-стента, пункционной нефростомии под ультразвуковым и рентгеновским контролем или оперативным путем. Это особенно важно в условиях почечной недостаточности при туберкулезе единственной почки. Прогноз течения туберкулеза почки может быть оценен как благоприятный лишь при условии ранней диагностики и успешной консервативной терапии.

Диспансеризация. Каждый клиницист — уролог, нефролог, интернист, фтизиатр, работая в амбулатории и в стационаре, должен помнить, что туберкулез почки существует. Особенно важно помнить об этом, сталкиваясь с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, протекающими упорно с отсутствием должного эффекта антибактериальной и противовоспалительной терапии, с признаками деструктивных изменений в почке. При подозрении на туберкулез почки и мочевых путей необходимо направить больного в специализированное противотуберкулезное учреждение (диспансер, больницу, институт и пр.), где в кратчайшие сроки должно быть проведено соответствующее всестороннее обследование. Положительный результат отмечен в Москве, где на базе Клинической противотуберкулезной больницы № 7 уже более 25 лет успешно функционирует городской фтизиоурологический центр, объединяющий всех фтизиоурологических больных и всех урологов районных противотуберкулезных диспансеров, имеющий современную амбулаторию и фтизиоурологический стационар для консервативного и оперативного лечения. Медикаментозное лечение должно осуществляться в диспансерах, специализированных больницах и санаториях при условии своевременного клинического, лабораторного, ультразвукового и рентгенологического контроля.

Все больные, перенесшие туберкулез легких, несмотря на наступившее клиническое излечение, должны находиться на диспансерном учете и периодически подвергаться обследованию. Через 5—10, а иногда и 15 лет у них может возникнуть туберкулез почки. Систематические (не реже 2 раз в год) анализы мочи, ежегодное ультразвуковое исследование почек могут во многом помочь раннему выявлению туберкулеза почки и позволят тем самым улучшить резу