Нефроптоз

Нефроптоз — опущение, смещение почки, ее патологическая подвижность. Почка при этом заболевании может смещаться как по вертикали (вниз), так и ротироваться вокруг своей оси. Чаще всего наблюдается правосторонний нефроптоз. Двусторонний нефроптоз обычно не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне висцероптоза (спланхноптоза). Выделяют и так называемый вторичный нефроптоз, возникающий в результате увеличения массы почки при патологических процессах (опухоль, поликистоз, гидронефроз и т.д.).

Точные цифры распространенности нефро-птоза неизвестны, поскольку многие случаи протекают латентно и не распознаются; не все врачи владеют методикой пальпации почки — это требует навыков и опыта. Нефроптоз встречается преимущественно у женщин (73 %).

Этиология. Имеют значение слабость связочного аппарата почки (нередко системного характера, при патологии мезенхимы, нарушенном тонусе соединительной ткани, что приводит к висцероптозу) или его повреждение в результате травмы (падение с высоты, сильное сотрясение), значительное похудание с уменьшением количества жировой ткани (жировая капсула, околопочечная клетчатка), ослабление тонуса передней брюшной стенки со снижением внутрибрюшного давления.

Патогенез. Половые анатомические различия способствуют более легкому возникновению нефроптоза у женщин. Паравертебральные ниши у мужчин глубокие, длинные, резко суживаются книзу, имеют коническую, воронкообразную форму, тогда как у женщин они мелкие, короткие, широко открывающиеся книзу или цилиндрические, что облегчает смещение и ротацию почки, особенно при ослаблении тонуса мышц передней брюшной стенки (вследствие родов), в условиях физических нагрузок и пр. При смещении и/или ротации почки в связи с перегибом и натяжением артерий и вен могут развиваться нарушения гемодинамики: расстройства артериального притока и венозного оттока. Нарушения уродинамики развиваются реже, они могут быть обусловлены перегибом или перекрутом мочеточника, рубцовыми сращениями с окружающей клетчаткой в области лоханочно-мочеточникового сегмента, однако стойкая дилатация чашечно-лоханочной системы и тем более гидронефротическая трансформация наблюдаются нечасто.

Патологическая анатомия. Выраженные морфологические изменения формируются далеко не всегда, чаще при так называемом фиксированном нефроптозе; они могут развиваться в паренхиме почки, а также вокруг самого органа. При нарушениях гемодинамики (артериального притока и венозного оттока) возникают пролиферативные изменения в паренхиме почки, адвентиции почечных сосудов (вплоть до фиброзного или фибромускулярного стеноза почечных артерий) и тканях, окружающих ножку почки. Затрудненный венозный отток ведет к венозной гипертонии в почке подчас с разрывом варикозно-измененных вен (клинически проявляется гематурией). При развитии нефрогенной артериальной гипертонии могут наблюдаться гипертрофия юкстагломерулярного комплекса, увеличение количества и размеров эпителиоидных клеток с большим количеством секреторных гранул. При перегибе и/или перекруте мочеточника вследствие повышения внутрилоханочного давления появляются лоханочно-почечные рефлюксы — попадание мочи в клетчатку почечного синуса может приводить к ее инфильтрации и склерозированию. Частые смещения и ротация почки ведут к воспалительным, а затем и рубцовым изменениям околопочечной клетчатки и как следствие — рубцовым сращениям вокруг почечных сосудов и лоханочно-мочеточникового сегмента с их стенозированием, что в итоге может приводить к фиксации почки в нефизиологическом положении — фиксированный нефроптоз.

Клиническая картина. Нефроптоз часто может годами протекать латентно, не давать осложнений и обнаруживаться случайно при обследованиях по иному поводу. Клинические симптомы нефроптоза нередко определяются степенью нарушения гемо- и уродинамики. По Я.С. Хаимчаеву, выделяют 3 стадии нефроптоза:

• I стадия — нефроптоз без жалоб и без объективных изменений в почке и верхних мочевых путях (на вдохе пальпируется нижний полюс почки, на выдохе он уходит в подреберье);

• II стадия — нефроптоз, проявляющийся жалобами общего характера, но без анатомических или функциональных изменений в почке (в вертикальном положении вся почка выходит из подреберья и значительно ротируется вокруг сосудистой ножки, в горизонтальном положении почка возвращается на место);

• III стадия — опущение почки с локализованными жалобами, анатомическими и функциональными изменениями в почке (почка полностью выходит из подреберья, смещается в полость большого и малого таза, при этом возникает стойкий перегиб мочеточника, нарушаются кровообращение и отток мочи).

Частота и интенсивность болей в правом боку и/или в пояснице справа обычно коррелирует со стадией процесса, однако может варьировать в зависимости от лабильности психоэмоционального фона больных. С.П. Боткин отмечал, что низко опущенная почка (иногда до полости малого таза) беспокоит больных меньше, чем та, которая стоит высоко (не ниже пупочной линии). Он же указывал на связь нефроптоза и психоэмоциональной лабильности, сопутствующих астеновегетативных явлений: головокружения, обмороки, истерия, сердцебиения, метеоризм, рвота, расстройства стула — симптомы, часто наблюдаемые у женщин с нефроптозом. Боли в области опущенной почки могут быть периодическими или постоянными, чаще усиливаются к вечеру, после длительного пребывания в ортостазе, иногда могут приобретать характер колики (перегиб мочеточника, дискинезия верхних мочевых путей, осложнение нефроптоза уролитиазом).

Гематурия, являясь вторым ведущим симптомом нефроптоза, может варьировать от микро- до макрогематурии. Будучи обусловленной в основном нарушением венозного оттока (тонус артерий выше, поэтому при перегибе или ротации вокруг сосудистой ножки больше страдает именно венозный отток, а не артериальный приток), она обычно носит перемежающийся характер, чаще возникает после длительного пребывания в ортостазе и/или после физических нагрузок. Нередко в таких случаях венозное полнокровие сначала вызывает боль, которая затем уменьшается и исчезает после почечного кровотечения.

Артериальная гипертония может развиваться в исходе нефроптоза. Вначале она может иметь характер ортостатической (вследствие сужения просвета почечной артерии из-за опущения или ротации почки при переходе больного в ортостаз) и транзиторной (нормализуется при переходе в клиностаз), а затем, по мере нарастания пролиферативных и склеротических изменений в паренхиме почки, может приобретать стойкий характер.

Диагностика при кажущейся простоте может представлять известные трудности, поэтому необходимо учитывать и сопоставлять все прямые и косвенные доказательства в пользу нефроптоза.

Жалобы и анамнез. Связь болей в пояснице и в боку с ортостазом, особенно их усиление после долгого пребывания в вертикальном положении, к вечеру, нередкое их сочетание с гематурией; травмы области почек (удары), сильные сотрясения тела (падения с высоты, автомобильные аварии) должны привлечь внимание врача. Немаловажное диагностическое значение имеет факт быстрого похудания более чем на 3—5 кг от идеальной массы тела.

Физическое исследование. Важное значение имеет грамотная пальпация почек (в первую очередь правой почки, поскольку она опускается чаще, чем левая), которую следует проводить всем нефрологическим больным (нефроптоз может сочетаться с другими заболеваниями почек и, привнося свою стимптоматику, создавать впечатление о большей активности основного заболевания, чем это есть на самом деле) и особенно женщинам и худым субъектам обоего пола. Почки полагается пальпировать в положениях лежа и стоя, на глубоком вдохе, когда они максимально смещаются вниз. Симптом поколачивания по пояснице играет относительную роль. Определенное диагностическое значение имеет измерение артериального давления в положении лежа и стоя. Повышение давления (в первую очередь диастолического) в ортостазе является косвенным признаком нефроптоза.

Данные лабораторных исследований. Нефроптоз может не сопровождаться изменениями лабораторных показателей. В других случаях характерны непостоянство мочевого синдрома, преобладание гематурии и протеинурии (протеинурия может варьировать от следовой до умеренной; она может быть и ложной — за счет белка эритроцитов). Лейкоцитурия обычно появляется в условиях присоединения мочевой инфекции. Определенную ценность имеет ортостатическая проба: два общих анализа мочи, забираемых до (предпочтительно, чтобы больной выпускал мочу рано утром, после сна, в положении лежа) и через 2 ч после пребывания в ортостазе (желательно в условиях интенсивной ходьбы). Появление или усиление гематурии и протеинурии во втором анализе в сравнении с первым является доводом в пользу нефроптоза (хотя иногда это может наблюдаться и при гематурическом нефрите).

Данные инструментальных методов исследования. Наиболее доступен и наименее инвазивен ультразвуковой метод, однако он подчас оказывается малоинформативным, особенно если исследование проводится только в положении лежа. При необходимости уточнения диагноза и для дифференциальной диагностики нефроптоза с такими заболеваниями, как гломерулонефрит, следует обратиться к экскреторной урографии (со снимком стоя), которая способна наглядно продемонстрировать смещаемость почки вниз и/или ее ротацию вокруг своей оси, а также возможные изменения мочеточников (перегиб), которые не визуализируются при ультразвуковом исследовании (рис. 22.1).

Менее часто для диагностики используют радионуклидные исследования, однако при динамической нефросцинтиграфии и сканировании почек в положении сидя и лежа можно установить степень смещения почки и нарушения ее функции.

Более сложные методы (аортография, селективная венография) применяются реже, в основном при необходимости дифференциальной диагностики или же для определения лечебной тактики. Так, выявление при селективной почечной венографии (с сопутствующим измерением венозного давления) выраженной венной почечной гипертонии, варикозного расширения внутрипочечных вен, признаков коллатерального оттока в виде варикозных вен мочеточников, семенных вен может быть аргументом в пользу оперативного вмешательства, поскольку сопутствующие в ряде случаев нефроптозу артериальная гипертония и форникальные кровотечения могут быть следствием нарушенного венозного оттока.

Дифференциальный диагноз проводят с гломерулонефритом (гематурический вариант), мочекаменной болезнью, опухолью почки, дистопией почки.

В пользу гломерулонефрита свидетельствует большее постоянство мочевого синдрома, как правило, отсутствие патологической подвижности почки, отсутствие характерного для нефроптоза болевого синдрома.

Колики могут наблюдаться как при мочекаменной болезни, так и при нефроптозе, однако при нефроптозе они встречаются реже, не имеют такой интенсивности и продолжительности (при уролитиазе — до 12—48 ч). Окончательную ясность вносят ультразвуковые и/или рентгенологические исследования, верифицирующие наличие конкрементов, однако возможно сочетание нефроптоза и уролитиаза.

Пораженная опухолью почка может быть доступна при пальпации (являя собой феномен так называемого вторичного нефроптоза — см. выше), однако для опухоли почки характерна триада — боли, лихорадка, гематурия (встречается и безболевая форма, иногда в виде эпизодов, отстоящих друг от друга на месяцы и даже годы). Нередко опухоли почки сопутствуют варикоцеле и варикозное расширение вен половой губы на стороне поражения, что нехарактерно для нефроптоза. Наибольшую ясность вносят ультразвуковое сканирование, компьютерная томография или аортография, позволяющие верифицировать диагноз опухоли почки.

Дистопия почки — аномалия расположения почки (тазовая дистопия), при которой почечная артерия отходит от аорты ниже тела I поясничного позвонка. При дистопии почки в тазовой области может пальпироваться безболезненное бобовидное образование, которое в отличие от нефроптоза не смещается вверх в положении лежа и соответственно не сопровождается нарушениями гемодинамики, что подтверждается при измерении артериального давления в орто- и клиностазе, а также при вертикальной аортографии. Для дистопированной почки нехарактерен болевой синдром, она часто уменьшена в размерах, функция ее может быть снижена (или даже отсутствовать вследствие морфологической незрелости, что может быть источником артериальной гипертонии).

Осложнения — пиелонефрит, артериальная гипертония, форникальное кровотечение, реже уролитиаз. Причины осложнений в основном связаны с нарушениями гемо- и уродинамики (см. выше). Коррекция осложнений включает как лечение самого нефроптоза (см. «Лечение»), так и симптоматическую терапию (антибактериальные, гипотензивные, гемостатические препараты; диета, растворение камней, литотрипсия).

Лечение зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. При I-II стадиях (невыраженные клинические проявления, отсутствие нарушений гемо- и уродинамики) оправдана консервативная тактика: лечебная физкультура (укрепление мышц брюшного пресса), режим (исключение подъема и ношения тяжестей более 3 кг, частых сотрясений тела по вертикальной оси — бег, прыжки, игра в теннис, бадминтон и пр.), для лиц с дефицитом массы тела — прибавка недостающих килограммов. При этом еще С.П. Боткин рекомендовал придерживаться определенной диеты, способствующей растяжению кишечника газами и каловыми массами, которые выполняют роль своеобразного бандажа, ограничивающего подвижность почки. С этой целью больным предлагалось употребление грубой пищи — гречневой каши, капусты, грибов.

Ношение почечного бандажа как метод консервативного лечения нефроптоза не утратило своего значения, хотя многие больные отказываются от его постоянного применения, мотивируя это плохой субъективной переносимостью (ощущение жара, потливость), громоздкостью и косметическими соображениями.

При нефроптозе, осложнившемся пиелонефритом, артериальной гипертонией, форникальным кровотечением, гидронефротической трансформацией, показана нефропексия, включающая фиксацию почки на должном уровне, коррекцию ее сосудов и мочеточника при их поражении. Известно более 100 модификаций нефропексии, включая способ Ривуара (использование мышечного лоскута из поясничной мышцы) и А.Я. Пытеля и Н.А. Лопаткина (нефропексия к диафрагме). Нефропексия не оправдана при спланхноптозе, так как может даже ухудшить состояние больных.

Прогноз в целом благоприятный, особенно если не развиваются осложнения нефроптоза.