Острая почечная недостаточность при алкоголизме

С 1990 по 1996 г. в РФ на фоне увеличения потребления алкоголя почти в 1,5 раза (в расчете на человека) отмечен рост смертности от сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, онкологических и легочных заболеваний, а также от ОПН, в том числе от отравлений алкоголем и его суррогатами.

ОПН может быть вызвана внутриканальцевой обструкцией, острым канальцевым некрозом, гепаторенальным синдромом (ГРС), полиорганной недостаточностью. Нефротоксичными являются суррогаты алкоголя, алкоголь, ацетальдегид, бактериальный эндотоксин, лактат и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обменных нарушений, свойственных алкоголизму.

Пусковым механизмом патогенеза многих из перечисленных форм ОПН является взаимодействие алкоголя с медикаментами. Так, сочетание алкоголя с антидиабетическими сульфаниламидами, бисептолом, салицилатами нередко ведет к гипогликемической коме, комбинация с бигуанидами — к лактатацидотической коме, а с тиазидными диуретиками и антацидами — к гипофосфатемической коме с внутрисосудистым гемолизом. При алкогольном циррозе салуретики и НСПП часто индуцируют развитие ГРС, Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин) и антациды, способствуя всасыванию эндотоксина, повышают риск развития полиорганной недостаточности. Установлено потенцирующее влияние алкоголя на нетравматический рабдомиолиз и на развитие острой внутриканальцевой обструкции — лекарственной (от НСПП, рентгеноконтрастных средств, тиазидов) и мочекислой, а также анальгетической нефропатии.

Острая внутриканальцевая обструкция. Может быть вызвана массивным внутрисосудистым гемолизом, рабдомиолизом, гиперурикемией.

Обструкция за счет гемоглобинурийного нефроза. Среди причин внутрисосудистого гемолиза: гипофосфатемия или выраженная гипертриглицеридемия (синдром Циве). При обнаружении гемолиза с нормальным содержанием фосфора и липидов крови следует думать об отравлении гемолитическими ядами (уксусной эссенцией).

Характерно сочетание олигурической ОПН с прогрессирующей гемолитической анемией и нарастающей гиперкалиемией. В моче обнаруживается свободный гемоглобин, в клетках канальцевого эпителия — гемосидерин. При интоксикации уксусной эссенцией выявляется картина ожогового шока с тяжелым поражением пищевода и желудка.

Мочекислая обструкция. ОПН часто предшествуют повторные почечные колики, моноартриты мелких суставов, появление новых тофусов.

Поражение почек проявляется дизурией, олигурией с гематурией, быстро переходящей в анурию. Характерна выраженная гиперурикемия, опережающая темпы нарастания креатинина крови. При инструментальном обследовании часто обнаруживаются уратные конкременты.

Обструкция за счет миоглобинурийного нефроза — наиболее частая и наиболее тяжелая форма острой внутриканальцевой обструкции при алкоголизме.

Частое развитие рабдомиолиза (травматического и нетравматического) при алкоголизме связано с высокой чувствительностью больных хронической алкогольной миопатией к гипоксии и физическим нагрузкам. К провоцирующим факторам нетравматического рабдомиолиза относятся: суррогаты алкоголя, наркотики, некоторые медикаменты (анальгетики, статины, фибраты), а также электролитные нарушения (выраженный дефицит калия, фосфора). Поражению почек при рабдомиолизе способствуют ряд свойственнных алкоголизму обменных нарушений: гипоальбуминемия, гиповолемия, анемия, метаболический ацидоз, гиперурикемия, бактериемия. Нефротоксическое действие рабдомиолиза связано как с прямым повреждением (тубулотоксическое действие миоглобина, внутриканальцевая обструкция пигментными цилиндрами и уратами), так и с почечной ишемией за счет вазоконстрикции (эндотоксинемия, гиперпродукция цитокинов и свободных радикалов) и гиповолемии.

ОПН за счет рабдомиолиза часто сопровождается болезненностью и отеком поврежденных мышц, а также биохимическими признаками мышечного некроза (резкое повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ, альдолазы, креатинфосфокиназы крови). Одновременно обнаруживаются гиперурикемия, гипокальциемия и быстро нарастающая гиперкалиемия. Количество мочи (красного или коричневого цвета) уменьшено. Экскреция натрия часто снижена. При распространенном рабдомиолизе гиперкалиемия быстро достигает критических цифр и может вызвать внезапную смерть от остановит сердца.

Острый канальцевый некроз. OKH может быть вызван нефротоксинами — суррогатами алкоголя (гликоли, метиловый спирт, хлорированные углеводороды), бактериальным эндотоксином или ишемическим повреждением почек. Распространенность ишемического OKH объясняется склонностью больных алкогольной болезнью к развитию коматозных состояний. Помимо кетоацидотической, гипоксической (при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) и печеночной комы, у страдающих алкоголизмом часто встречаются гипогликемическая, панкреатическая и лактатацидотическая комы. Нередко развивается коматозное состояние при критической гипофосфатемии, а также при отравлениях суррогатами алкоголя и передозировке лекарств и наркотиков.

OKH при алкоголизме проявляется олигурической необструктивной острой почечной недостаточностью с выраженным мочевым синдромом (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия) и нередко экстраренальными симптомами. Так, при отравлении гликолями ОПН сочетается с тяжелой острой энцефалопатией, трудно контролируемой гипертонией, острым гастроэнтеритом. При фульминантном гепатите, вызванном воздействием на «алкогольную» печень гепатотропных вирусов (HCV или HBV+HDV) или гепатотоксичных лекарств (природные тетрациклины, сульфаниламиды, тубазид), OKH сочетается с признаками холестаза, цитолиза и печеночной энцефалопатии.

Своевременная диагностика и установление причины OKH при алкоголизме должны базироваться на комплексном клинико-лабораторном подходе и инструментальных методах. При ОПН, индуцированной коматозным состоянием, важно установить причину комы с помощью биохимических методов. Необходимо определение в крови уровня гемоглобина, билирубина, печеночных, мышечных, панкреатических индикаторных ферментов, глюкозы, фосфора, калия, натрия, мочевой и молочной кислот, кетоновых тел и КОС. Следует также оценить дефицит объема: крово- и плазмопотери, дефицит воды и электролитов. Для диагностики фульминантного гепатита показано вирусологическое обследование (маркеры вирусов и их репликации), дополненное при необходимости биопсией печени (лапароскопией). Нефротоксин может быть идентифицирован при изучении анамнеза, токсикологическом исследовании крови, мочи, промывных вод желудка.

К ранним признакам OKH относятся быстрое снижение концентрационной способности почек, избыточная потеря натрия с мочой, увеличение сопротивления сосудов почечной паренхимы при ультразвуковой допплерографии (резистивный индекс более 0,75), резкое снижение концентрации креатинина и мочевины мочи. При далеко зашедшем OKH наступает анурия с типичными уремическим симптомами — азотемией, гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Гепаторенальный синдром. ГРС — преренальная гемодинамическая ОПН, осложняющая де-компенсированный алкогольный цирроз печени. Отличается крайне неблагоприятным течением, сочетанием ОПН с печеночно-клеточной недостаточностью и нарастающей портальной гипертензией. В основе патогенеза ГРС лежит выраженая активация почечных вазоконстрикторных факторов: ангиотензина II, эндотелина, лейкотриенов при угнетении почечного синтеза сосудорасширяющих простагландинов (ПГ) и оксида азота. Несмотря на гипергидратацию с гипоосмолярностью плазмы, нарастает продукция АДГ (аргинин-вазопрессина), ведущая к гипонатриемии и способствующая почечной вазоконстрикции и энцефалопатии. Ведущую роль в патогенезе играет высокая портальная гипертензия с персистирующим асцитом. Так, у больных алкогольным ЦП с асцитом риск развития ГРС к концу 1-го года наблюдения составляет 20 %, а на 5-м году — достигает 40 %.

Выделяют факторы риска развития ГРС. Среди клинических факторов риска — частые рецидивы асцита, снижение диуретического ответа на водную нагрузку, тенденция к кахексии, наличие варикознорасширенных вен пищевода, артериальной гипотонии, отсутствие гепатомегалии. К лабораторным факторам риска относятся гипонатриемия с гипоосмолярностью плазмы и снижением натрийуреза, увеличение концентрации калия, ренина и норадреналина крови, умеренное снижение КФ (до 50—60 мл/мин), увеличение индекса сопротивления сосудов почечной паренхимы (резистивного индекса). Развитие ГРС иногда провоцируется алкогольным эксцессом, кровотечением, коллапсом, лекарственной терапией (салуретики, НСПП, лактулоза), парацентезом или спонтанным бактериальным перитонитом.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и прогноза A. Gines и соавт. различают I и II типы ГРС. При алкогольном циррозе чаще наблюдается I тип ГРС, характеризующийся быстрым неблагоприятным течением с летальностью 80—90 %. Этот тип ГРС часто развивается в отсутствие каких-либо провоцирующих факторов. Он отличается выраженной задержкой жидкости и натрия, прогрессирующей артериальной гипотонией, желтухой с энцефалопатией и геморрагическим синдромом, быстрым нарастанием BUN и гиперкалиемии в отсутствие выраженного метаболического ацидоза. Смерть от уремии или печеночной комы наступает в течение 2 нед. Течение II типа ГРС более благоприятно. II тип ГРС развивается при циррозе без тяжелой печеночноклеточной недостаточности. При этом не наблюдается быстро нарастающей азотемии, на первый план выходят выраженный резистентный к диуретикам асцит и олигурия.

Для диагностики ГРС информативны клинические, лабораторные и инструментальные методы (см. факторы риска). При ГРС в отличие от других форм преренальной ОПН не наблюдается нормализации КФ после увеличения ОЦК путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида. Диагностическая значимость определения креатинина и мочевины крови при ГРС снижена (кахексия, уменьшение печеночного синтеза мочевины). Информативна допплерография сосудов почек, выявляющая увеличение резистивного индекса более 0,75, что нехарактерно для других форм преренальной ОПН. В то же время морфологические изменения в почечных клубочках и канальцах при ГРС минимальны и неспецифичны, патология в анализах мочи нередко отсутствует.

Полиорганная недостаточность. Алкогольный ЦП — одна из наиболее частых причин поли-органной недостаточности, которой свойственно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью. Полиорганная недостаточность связана с накоплением в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий (E.coli), поступающего из ЖКТ в условиях высокой портальной гипертензии, нарушений детоксицирующей функции печени и снижения иммунитета. Эндотоксин, вызывая системную вазодилатацию с увеличением, а затем с падением сердечного выброса (эндотоксический шок), одновременно инициирует синтез вазоконстрикторных цитокинов: тромбоксана, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, лейкотриенов, эндотелина. Эти «медиаторы шока» резко нарушают гемодинамику и микроциркуляцию (особенно — в почках, в печени, в легких), индуцируют гиперкатаболизм и гиперкоагуляцию. В результате формируется ОПН (преренальная, с последующей трансформацией в ишемический ОКН) в сочетании с респираторным дистресс-синдромом, острой печеночной недостаточностью, признаками острого ДВС-синдрома.

Клинические проявления ОПН в рамках полиорганной недостаточности крайне полиморфны. Наблюдаются повторные сосудистые коллапсы, рецидивирующий отек легких и мозга, сменяющийся эпизодами дегидратации. Типичен выраженный гиперкатаболизм с крайне высокими темпами нарастания азотемии, ги-перкалиемии и метаболического ацидоза, а также резкое угнетение иммунитета с присоединением различных оппортунистических инфекций. Прогноз неблагоприятен, течение трудно предсказуемо — во многом зависит от состояния функции легких, сердца, печени.