Лечение и профилактика острой почечной недостаточности при алкоголизме

25.01.2018
Лечение и профилактика ГРС. Для профилактики ГРС следует избегать применения парацентеза, больших доз салуретиков, исключить нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП). Увеличение диуреза и уменьшение асцита иногда достигаются при сочетании спиронолактонов с помещением больного на 3—4 ч в высокую сидячую ванну (water immersion). Важное значение имеют коррекция гипокалиемии и гипоальбуминемии, а также обеспечение стабильной гемодинамики.

В лечении ГРС наилучшие результаты дает трансплантация печени, как правило, восстанавливающая функцию почек. Трехлетняя выживаемость больных ГРС после трансплантации печени составила 60 %, терминальная ХПН развилась менее чем в 7 % случаев. Предлагается проводить трансплантацию печени до развития ГРС при наличии соответствующих факторов риска.

В том случае, если ГРС I типа уже развился, для подготовки к трансплантации печени нужно использовать весь комплекс консервативных методов. Введение вазоконстрикторов (А-И, норадреналин) вместе с почечными вазодилататорами (допамин, простациклин) и альбумином может временно стабилизировать функцию почек. Хотя контролируемое исследование не подтвердило влияние перитонеально-венозного шунта на выживаемость при ГРС, появились данные об обратном развитии ГРС под влиянием портокавального шунта, имплантируемого эндоваскулярным (трансюгулярным) методом. При отсутствии эффекта от указанных методов для подготовки к трансплантации печени используются ГД, гемофильтрация, перитонеальный диализ (ПД).

Лечение острого канальцевого некроза. Своевременно начатая терапия ишемического OKH должна быть направлена на борьбу с коллапсом. Необходимо внутривенное введение крупномолекулярных декстранов, плазмы в сочетании с прессорными средствами (допамин, стероиды), фуросемидом, маннитолом.

При ОКН, вызванном суррогатами алкоголя или комбинацией алкоголя с нефротоксичными медикаментами, показаны элиминирующие нефротоксин экстракорпоральные методы. При этом выбор конкретного метода (ГД, ПД, гемосорбция, плазмаферез) определяется молекулярной массой и физико-химическими свойствами патологического агента, а также особенностями его фармакодинамики.

Лечение ОПН при внутриканальцевой обструкции. При рабдомиолизе и гемолизе важнейшее значение имеет коррекция гиперкалиемии: внутривенное введение препаратов кальция, глюкозоинсулиновой смеси, 5 % раствора гидрокарбоната натрия, высоких доз фуросемида. Если при внутриканальцевой обструкции диурез сохранен, проводят непрерывную (до 60 ч) инфузионную ощелачивающую терапию (раствор бикарбоната натрия, глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, маннитол и фуросемид), поддерживающую диурез в пределах 100—200 мл/ч, а pH мочи — на уровне 6,5. Такая терапия обеспечивает растворение патологических цилиндров и кристаллов с выведением свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты. При гемоглобинурийном нефрозе наряду с ощелачивающей терапией необходима коррекция анемии и обменных нарушений (гипофосфатемии, гиперлипидемии). При мочекислой обструкции ощелачивающую и диуретическую терапию дополняют аллопуринолом.

Лечение полиорганной недостаточности. Наиболее сложной задачей является лечение полиорганной недостаточности вследствие эндотоксического шока. Е. Wardle, D. Breen и соавт. к принципам ее лечения относят:

• уменьшение образования эндотоксина и его всасывания (антибиотики широкого спектра, препараты желчных кислот);

• элиминация эндотоксина и цитокинов (гемофильтрация, плазмаферез);

• нейтрализация эндотоксина моноклональными антителами;

• нейтрализация цитокинов — медиаторов эндотоксического шока;

• применение заместительных экстракорпоральных методов (диализ, ИВЛ, перфузия через взвесь аллогенных гепатоцитов, внутриаортальная баллонная контрапульсация);

• применение полного парентерального питания.

В связи с нестабильностью гемодинамики и крайне высокой скоростью гиперкатаболизма при полиорганной недостаточности используют постоянные диализные методы: постоянная артериовенозная гемофильтрация, постоянный артериовенозный гемодиализ, постоянный веновенозный гемодиализ.