Алкогольный хронический гломерулонефрит

25.01.2018
Патогенез. По нашим наблюдениям, у 20—25 % больных латентным гематурическим нефритом выявляется алкогольная этиология ХГН. Морфологически алкогольный ХГН чаще характеризуется картиной фокального или диффузного мезангиопролиферативного нефрита (МПГН) с мезангиальными IgA-депозитами и относится к группе вторичных IgA-нефритов. При этом наряду с клинически развернутым ХГН выделяют суб-клинический вариант алкогольного IgA-нефрита. Последний вариант диагностируется при так называемой печеночной гломерулопатии, выявляемой у каждого десятого больного алкогольным ЦП.

Патогенез ХГН связывают с повреждающим влиянием алкоголизма на иммунитет. При этом угнетение иммунитета объясняют как прямым мембранотоксическим эффектом алкоголя, нарушающим продукцию цитокинов лимфоцитами и макрофагами, так и нарушением регуляции иммунитета в ЦНС. В то же время обнаружено, что при хроническом алкоголизме развивается сенсибилизация к метаболитам алкоголя, многим белковым и бактериальным антигенам, к антигену алкогольного гиалина с повышением в крови уровня IgA- и IgE-антител. Наряду с отложением IgA-содержащих иммунных комплексов в ткани печени и в почечных клубочках нередко наблюдаются кожные реакции на алкоголь немедленного типа с приступами бронхоспазма, а также генерализованная микроангиопатия, напоминающая аллергический панваскулит. В условиях глубокого нарушения иммунного ответа (на стадии алкогольного ЦП) важное значение приобретают нефритогенные инфекционные факторы. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, концентрация которого повышена при тяжелой алкогольной болезни печени, активирует систему комплемента по альтернативному пути. У больных с алкогольным ХГ или ЦП частота обнаружения HCV-Ab и HCV-PHK нередко превышает 50 %.

Среди невоспалительных нефритогенных факторов при алкоголизме выделяют алкогольную гипертонию и нарушения пуринового обмена. Так, по наблюдениям В.Л. Громова, И.М. Балкарова и соавт., 20 % всех случаев так называемой эссенциальной гипертонии имеет алкогольную этиологию. У 25 % больных с алкогольной гипертонией обнаруживается гиперурикемия. При этом риск развития гипертонии резко нарастает с повышенным употреблением алкоголя и при увеличении дозы более 35 г/сут достигает 90 %.

Клиническая картина. Симптомами алкогольного ХГН являются персистирующая безболевая микрогематурия, сочетающаяся с минимальной или умеренной протеинурией, значительное стойкое повышение уровня IgA крови. Нефротический синдром (НС) присоединяется, по нашим данным, в 24 % случаев. При этом суточная потеря белка редко превышает 6—8 г. HC наблюдается при быстропрогрессируюшем (экстракапиллярном) варианте, при фибропластической трансформации МПГН, при сочетании IgA-нефрита с мембранозным нефритом.

Л.А. Цинева и соавт. отметили учащение развития остронефритического синдрома (OHC) при алкогольном ХГН в последние годы. OHC наблюдался в первые сутки после алкогольного эксцесса более чем у половины больных ХГН, сочетался с олигурией со снижением функции почек. При этом в 10 % случаев развивалась ОПН, требовавшая применения гемодиализа. В последующем на фоне абстиненции наступали полное восстановление функции почек и нормализация АД.

По нашим данным, при гипертоническом варианте алкогольного ХГН, встречавшемся в 16 % случаев, часто обнаруживались нарушения пуринового обмена (гиперурикозурия, гиперурикемия). АД контролировалось гипотензивными средствами.

Типичным для всех вариантов ХГН является выраженность тубулоинтерстициального компонента с преобладанием дистрофических и склеротических изменений стромы и канальцевого эпителия над воспалительными. Другая особенность алкогольного ХГН — экстраренальные проявления алкогольной болезни. Особенно часто отмечалось сочетание ХГН с поражением печени. Мы диагностировали алкогольную болезнь печени у 65 % больных алкогольным ХГН. Нередко обнаруживались и другие экстраренальные висцеральные проявления: хронический панкреатит, кардиомиопатия. При обследовании у всех больных алкогольным ХГН выявлялись клинические стигмы хронического висцерального алкоголизма (полинейропатия, контрактуры Дюпюитрена, гигантский паротит, пальмарная эритема, гинекомастия).

Течение и прогноз. Для алкогольного ХГН наиболее характерно рецидивирующее, персистирующее и медленно прогрессирующее течение. По нашим наблюдениям, 5-, 10-, 15-летняя выживаемость составила 81, 76, и 48 % соответственно. В 19 % случаев развилась терминальная почечная недостаточность. Почти у половины больных ХГН прослеживалась связь обострений почечного процесса с алкогольным эксцессом и быстрая (за 3—4 нед) положительная динамика при абстиненции. Параллельно снижению протеинурии, микрогематурии, АД и нормализации КФ отмечались обратное развитие синдрома холестаза с сокращением размеров печени, нарушений пуринового обмена, исчезновение признаков кардиомиопатии, восстановление синусового ритма.

Персистирующее течение характеризовалось постоянной умеренной активностью ХГН. При этом четко очерченных обострений, связанных с алкогольным эксцессом, не наблюдалось.

В 6 % случаев при далеко зашедшей алкогольной болезни отмечалось быстропрогрессирующее течение с острым (нефротическим или остронефритическим) началом нефрита и исходом в необратимую ХПН на 1—2-м году болезни. Для быстропрогрессирующего алкогольного ХГН характерны выраженная нормохромная анемия, резкое увеличение СОЭ. Морфологически этот вариант часто проявляется картиной пролиферативного экстракапиллярного или мезангиокапиллярного нефрита. Быстропрогрессирующее течение алкогольного нефрита связывают с пер-систирующей бактериальной или вирусной инфекцией, с обострением алкогольного панкреатита. К критериям неблагоприятного прогноза алкогольного ХГН относятся протеинурия более 1 г/л, формирование НС, стойкая артериальная гипертония, длительный (более 10 лет) «алкогольный» стаж, репликация вируса гепатита С (HCV).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика алкогольного ХГН нередко затруднительна из-за неспецифичности симптома гематурии и полиморфности проявлений алкогольной болезни. Гематурия, помимо алкогольного ХГН, может быть вызвана не-фролитиазом (в том числе рентгенонегативными уратными конкрементами), некротическим папиллитом, опухолью, туберкулезом почки, гипокоагуляцией при декомпенсированном алкогольном ЦП. Для исключения урологических заболеваний, сопровождающихся гематурией, должен использоваться комплекс рентгенологических, ультразвуковых и радионуклидных методов, оценивающих состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы и сосудов почек. Однако трудности трактовки изолированной гематурии при алкоголизме не исчерпываются проблемой разграничения алкогольного ХГН с урологическими заболеваниями. Бывает нелегко отличить алкогольный ХГН от современного острого гломерулонефрита, характеризующегося «стертостью» клинических проявлений, и особенно от первичного IgA-нефрита, болезни Берже. По нашим данным, в отличие от острого нефрита и болезни Берже при алкогольном ХГН отсутствует симптом синфарингитной гематурии (связь гематурии с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей), реже выявляется стойкая артериальная гипертония.

В половине случаев несвоевременная диагностика алкогольного ХГН обусловлена многообразием системных и метаболических проявлений алкогольной болезни (гиперурикемия, нарушения углеводного обмена при алкогольном панкреатите, поражение миокарда, периферической нервной системы, ЖКТ с синдромом нарушенного всасывания, анемия). Многие больные алкогольным ХГН длительно наблюдаются с ошибочными диагнозами: подагрическая нефропатия, диабетическая нефропатия, генерализованный амилоидоз, узелковый полиартериит, подострый инфекционный эндокардит. Быстропрогрессирующий алкогольный ХГН следует дифференцировать от других причин ОПН при алкоголизме (см.), а также с поражением почек при сепсисе, героиновой наркомании, ВИЧ-инфекции.

Опорными пунктами диагностики алкогольного ХГН считаются:

• связь обострений почечного процесса с алкогольным эксцессом и быстрый положительный эффект абстиненции;

• обнаружение картины IgA-нефрита;

• выявление острого алкогольного гепатита, цирроза печени, а также клинических и лабораторных стигм хронического висцерального алкоголизма.

Лечение алкогольного ХГН. Основной принцип лечения алкогольного ХГН — полное исключение алкогольных напитков. Абстиненция приводит к быстрому развитию ремиссии латентного (в 50—60 % случаев) и нефротического (в 30 % случаев) вариантов алкогольного ХГН.

При алкогольном ХГН со стойким нарушением пуринового обмена, не корригируемым абстиненцией и малопуриновой диетой, показано лечение аллопуринолом (200—400 мг/сут) на фоне обильного щелочного питья.

При нефротическом и быстропрогрессирующем вариантах могут использоваться глюкокортикостероиды, цитостатики, плазмаферез, однако эффективность этих методов при алкогольном ХГН не доказана. При обнаружении у больных алкогольным нефротическим или быстропрогрессирующим нефритом репликации вируса гепатита С может быть оправдана попытка противовирусной терапии. Однако последняя перспективна только в условиях полной абстиненции, так как прием алкоголя, с одной стороны, стимулирует репликацию HCV, с другой — в несколько раз ослабляет эффект ин-терферона-альфа.

При назначении гипотензивной терапии алкогольного ХГН следует избегать гепатотоксичных препаратов (допегит, ганглиоблокаторы, тиазидные диуретики). Предпочтительнее ингибиторы АПФ, клофелин. При отсутствии тяжелой алкогольной кардиомиопатии могут применяться бета-адрено-блокаторы и антагонисты кальция. Систематическое назначение петлевых диуретиков, которые могут усугубить гиперурикемию, дефицит калия и кальция, а при сопутствующем портальном циррозе спровоцировать ГРС, нецелесообразно.