Это одна из наиболее часто встречающихся форм поражения почек при алкоголизме. По нашим наблюдениям и литературным данным, частота тяжелого пиелонефрита при алкогольном ЦП достигает 2,8—3,5 %. Его возбудители — чаще всего условно-патогенная грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей), эпидермальный стафилококк.
Патогенез. Легкость инфицирования почечной ткани при алкоголизме связана с нарушениями иммунологической реактивности и эндокринным дисбалансом, а также с частым осложнением алкоголизма мочекаменной болезнью.
К факторам, благоприятствующим пиелонефриту, относятся бактериемия, алкогольная гипертония, нарушения пуринового обмена, гиперкальциурия, гипокалиемия, анемия. Нарушению уродинамики способствуют алкогольный хронический простатит, гиперэстрогенемия, развивающаяся при алкогольном ЦП, а также нефролитиаз. Типичными осложнениями алкоголизма являются не только уратный нефролитиаз при алкогольной подагре, но и наступающие при далеко зашедшей алкогольной болезни нарушения фосфорно-кальциевого обмена с увеличением потери с мочой кальция и фосфатов, что ведет к формированию кальциевых конкрементов. Почечный канальцевый ацидоз при ЦП (см. ниже) также способствует образованию кальциевых конкрементов и нефрокальцинозу. Злоупотребление ненаркотическими анальгетиками, практикуемое при алкоголизме, нарушает кровоснабжение почечных сосочков (вплоть до индукции некротического папиллита), что также облегчает инфицирование чашечно-лоханочной системы (4ЛC) и мозгового слоя почек за счет лоханочно-венозных рефлюксов.
Клиника, течение, диагностика. Пиелонефрит при алкоголизме протекает в виде необструктивного, обструктивного и гнойного (деструктивного) вариантов.
Необструктивный вариант чаще встречается у женщин. Протекает латентно, малосимптомно. Выявляются умеренная лейкоцитурия, непостоянная бактериурия, анемия. Для обострений типичны дизурия, субфебрилитет, тупые боли в пояснице. При сморщивании почек присоединяются гипертония и признаки ХПН, однако последняя прогрессирует медленными темпами. Данный вариант дифференцируют от ХГН, туберкулеза почки, синдрома Рейтера.
Обструктивный пиелонефрит присоединяется к нефролитиазу (уратному или кальциевому) или некротическому папиллиту. Обычно повторные атаки пиелонефрита развиваются на высоте затянувшейся почечной колики, осложнившейся лоханочно-почечным рефлюксом. Появляются повторные ознобы, высокая лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, пиурия. При полной односторонней обструкции анализ мочи может оставаться нормальным.
При алкогольных нарушениях пуринового обмена часто отмечаются суставной синдром и стойко кислая реакция мочи с уратной кристаллурией и рентгенонегативными конкрементами в ЧЛC обеих почках, в мочевом пузыре.
При кальциевом (кальциево-фосфатном) нефролитиазе обнаруживают гиперкальциурию, гиперфосфатурию, нефрокальциноз, диффузный остеопороз. Нередко диагностируют почечный канальцевый ацидоз со стойко щелочной рекцией мочи. При пиелонефрите, вызванном протеем, наблюдается резко щелочная реакция мочи с усугублением фосфатурии и формированием быстрорастущих (нередко коралловидных) конкрементов.
Обструктивный вариант отличается рецидивирующим течением. Нередки повторные эпизоды обратимой ОПН (постренальной или ренальной за счет мочекислой внутриканальцевой обструкции), формирование вторичного гидро-(пио)нефроза. ХПН присоединяется поздно из-за преимущественно одностороннего поражения.
Дифференциальный диагноз проводят с первичной подагрой, анальгетической нефропатией, первичным гиперпаратиреозом.
Гнойный (деструктивный) вариант часто является исходом обструктивного пиелонефрита, но может развиться и в отсутствие обструкции — при декомпенсированном алкогольном ЦП и индуративном панкреатите с тяжелым иммунодефицитом и бактериемией. Манифестирует симптомами тяжелой общей интоксикации с нарастанием почечной и печеночной недостаточности, метаболического ацидоза, анемии. Характерны адинамия, артериальная гипотония, многократные ознобы с проливным потом. При этом высокая лихорадка отсутствует или сохраняется в течение нескольких дней, умеренно выражены болевой синдром и лейкоцитоз. Рано присоединяются тяжелые осложнения: апостематозный нефрит, гнойное расплавление почечных сосочков, бактериемический шок, уросепсис, септицемия. Развитие метастатических гнойников, прогрессирование печеночной недостаточности маскируют первичный очаг в почке и нередко приводят к смерти еще до наступления уремии — от гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, печеночной комы, бактериемического шока.
Дифференциальный диагноз проводят с подострым инфекционным эндокардитом, лимфогранулематозом, аденокарциномой почки. Бактериемический шок следует дифференцировать от гипогликемической, гипофосфатемической, панкреатической, лактатацидотической комы, а также от гепаторенального синдрома.
Лечение и профилактика. В первую очередь назначают меры профилактики нефролитиаза. При кальциево-фосфатном нефролитиазе с остеопорозом целесообразно применение препаратов, уменьшающих потери кальция (тиазидные диуретики, малые дозы кальцитриола). При кальциевом нефролитиазе у больного с ЦП необходима коррекция ПКА, тиазиды противопоказаны. При уратном нефролитиазе применяют аллопуринол, цитратные смеси, обильное щелочное питье.
Антибактериальную терапию пиелонефрита при алкоголизме начинают только после восстановления нормального пассажа мочи по мочеточникам и с учетом состояния почек и печени. Исключают как нефротоксичные, так и гепатотоксичные препараты: природные тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны, линкомицин, НСПП. Лечение бактериемического (эндотоксического) шока направлено на борьбу с острой сосудистой недостаточностью (внутривеное введение полиглюкина, плазмы, стероидов, допамина), элиминацию эндотоксина экстракорпоральными методами и профилактику ОПН (фуросемид, маннитол). При гнойном варианте пиелонефрита возможно только хирургическое лечение.
25.01.2018