Почечный канальцевый ацидоз

25.01.2018
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) дистального типа выявляется у 40 % больных алкогольным декомпенсированным ЦП.

Патогенез. Нарушение ацидогенеза в дистальных почечных канальцах обусловлено резким уменьшением натрийуреза, потерей с мочой калия, а также токсическим влиянием желчных пигментов на эпителий извитых почечных канальцев. В результате дефекта ацидогенеза теряется способность почек компенсировать метаболический ацидоз адекватным увеличением экскреции с мочой Н-ионов: несмотря на нагрузку кислотами, моча остается щелочной. Вследствие потери с мочой калия и кальция ПКА часто осложняется гипокалиемией, нефролитиазом, нефрокальцинозом. Кроме того, при циррозе печени ПКА усугубляет внутриклеточный ацидоз и аммониемию.

Клиническая картина. ПКА, как правило, протекающий субклинически или латентно, может быть заподозрен у больного алкогольным ЦП с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, диффузным остеопорозом, стойко щелочной реакцией мочи и гипокалиемией. После пробы с нагрузкой хлоридом кальция, несмотря на усиление метаболического ацидоза, реакция мочи остается щелочной (pH > 6,0), титруемая кислотность мочи — низкой. Суточная экскреция кальция с мочой увеличена, натрийурез резко снижен.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность развития при алкогольном ЦП лактатацидоза с последующим исходом в прогностически крайне неблагоприятную лактатацидотическую кому.

Лечение почечного канальцевого ацидоза сводится к назначению препаратов калия, гидрокарбоната натрия, цитратов. Для увеличения экскреции натрия с мочой могут быть использованы спиронолактоны.

Лечение хронической почечной недостаточности при алкоголизме. Хроническая почечная недостаточность часто развивается при алкогольном ХГН или пиелонефрите на стадии ЦП на фоне тяжелой алкогольной кардиомиопатии, что осложняет проведение диализного лечения и выполнение трансплантации почки. Эффективный программный ГД затруднителен из-за артериальной гипотонии, гиповолемии, геморрагического синдрома и метаболических нарушений (гипоальбуминемия, эндотоксинемия, гипофосфатемия, респираторный алкалоз, нарушения углеводного обмена, печеночная энцефалопатия). Более эффективен и безопасен постоянный перитонеальный диализ, хотя частота развития перитонита, остеодистрофии, синдрома mal-nutrition при лечении перитонеальным диализом алкогольного нефрита выше, чем при лечении брайтова нефрита.

При трансплантации почки больным алкогольным ХГН или пиелонефритом повышается риск инфекционных и онкологических осложнений, а также острой печеночной недостаточности. Вследствие алкогольного иммунодефицита у больных повышена инфицированность микобактериями туберкулеза, патогенными грибами, многими вирусами (HBV, HCV, CMV), а также заболеваемость рядом онкологических заболеваний (цирроз — рак печени, рак щитовидной железы, гортани, пищевода, поджелудочной железы, яичек, меланома). В связи с этим возрастает вероятность того, что после трансплантации почки на фоне применения иммунодепрессантов (сандиммуна, глюкокортикостероидов) наступит генерализация инфекции в виде цитомегаловирусной пневмонии, милиарного туберкулеза, вирусного ХАГ, фульминантного острого вирусного гепатита или разовьются онкологические осложнения. Поэтому больные в терминальной стадии алкогольного ХГН или хронического пиелонефрита перед проведением трансплантации должны быть всесторонне обследованы и при необходимости вакцинированы к HBV.