Изменения мочевой системы во время физиологической беременности у здоровых женщин

25.01.2018
У беременных женщин отмечается увеличение почек: размер по длине возрастает на 1,5—2 см. Наиболее существенным изменениям подвергается чашечно-лоханочная система. Уже в начале беременности она расширяется, что обусловлено гормональными факторами, прежде всего гиперпрогестинемией. Во вторую половину беременности к гормональным причинам дилатации прибавляется механическое воздействие увеличенной матки. Дилатация иногда достигает значительных размеров и может быть асимметричной, обычно она больше выражена справа. Расширение верхних отделов мочевых путей является фактором, способствующим развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных.

Уже в ранние сроки беременности возрастают почечный кровоток (на 25—35 %) и клубочковая фильтрация (на 35—50 %), снижаясь только непосредственно перед родами. Изменения почечной гемодинамики сопровождаются снижением сывороточного уровня продуктов азотистого метаболизма.

Нормальные значения концентрации креатинина во время беременности не превышают 1 мг% (90 мкмоль/л), азота мочевины — 12 мг% (43 ммоль/л), мочевой кислоты — 4,5 мг% (0,27 ммоль/л). Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанные по клиренсу эндогенного креатинина, у беременных составляют 120—150 мл/мин. Для правильного измерения скорости клубочковой фильтрации необходимо добиться достаточного диуреза, по крайней мере не ниже 1500 мл/сут. Это обычное требование к методу у беременных является особенно важным в связи с повышением вероятности получения ошибочных (меньше истинных) значений из-за увеличения «мертвого пространства» дилатированных мочевых путей.

Возрастание клубочковой фильтрации не сопровождается повышением канальцевой реабсорбции, поэтому во время беременности в моче могут появляться различные вещества, которые отсутствуют у небеременных женщин. Так, иногда развивается физиологическая протеинурия и глюкозурия. Считается, что уровень физиологической протеинурии у беременных при использовании количественных методов ее определения не превышает 0,3 г/сут. Значения глюкозурии могут достигать очень высоких цифр без развития существенных изменений концентрации глюкозы в крови. У беременных увеличивается экскреция бикарбонатов. Это компенсаторная реакция в ответ на развитие дыхательного алкалоза вследствие физиологической гипервентиляции. Моча приобретает устойчивую щелочную реакцию. Щелочная реакция мочи не является признаком мочевой инфекции, хотя может способствовать ее развитию.

Наиболее существенные изменения происходят в сфере водно-солевого гомеостаза. Вследствие гормональных изменений, прежде всего гиперпродукции минералокортикоидов, в организме беременной женщины задерживаются натрий и вода. К концу беременности суммарное накопление натрия достигает примерно 900 мэкв, что соответствует 6—8 л жидкости. Две трети этого количества натрия, или его объемного эквивалента, распределяются в организме плода, а одна треть — в организме матери. В организме матери натрий накапливается во внеклеточном пространстве равномерно в интерстиции и в сосудистом русле. Ткани становятся гидрофильными, а внутрисосудистый объем возрастает.

Вследствие склонности беременных женщин к задержке натрия и воды у них могут развиваться физиологические отеки, особенно после провоцирующих факторов (злоупотребление солью, физическая перегрузка, жаркая погода). Отличие физиологических отеков от патологических состоит в их эфемерности. Такие отеки нестойкие и легко исчезают после устранения провоцирующего фактора или в состоянии физического покоя, особенно в положении на левом боку. Это положение оптимально для работы почек и способствует улучшению пассажа мочи по мочевым путям. Физиологические отеки развиваются в различные периоды беременности примерно у 80 % здоровых женщин и не требуют специального лечения.

Другим следствием задержки натрия и воды является феномен разведения крови. Увеличение объема плазмы приводит к снижению гематокрита, который не превышает 35—36 %. Отмечается относительное снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови, что часто симулирует развитие анемии. Нормальные значения гемоглобина крови у беременных составляют 100—120 г/л. Примерно на 10 г/л уменьшается сывороточная концентрация общего белка и альбумина. Относительное снижение содержания белка в сосудистом русле может способствовать развитию физиологических отеков. Гипопротеинемия в ряде случаев может симулировать формирование нефротического синдрома, особенно у беременных с хроническими заболеваниями почек.