Нефропатия беременных (преэклампсия, протеинурическая гипертония)

Общепринятого определения нефропатии беременных не существует. Это связано с отсутствием четкого представления о природе (этиологии) синдрома. Обычно используют диагностические критерии этого состояния.

Нефропатия беременных — осложнение второй половины беременности, проявляющееся артериальной гипертонией, протеинурией, а нередко отеками и способное прогрессировать до развития критических состояний у матери и плода (эклампсия, ДВС-синдром, HELLP-синдром, ОПН, внутриутробная задержка развития и гибель плода).

По клиническим критериям отечественный термин «нефропатия беременных» более всего соответствует международному термину «преэклампсия» или «протеинурическая гипертония».

В то же время классификации этого синдрома, принятые в России и за рубежом, различаются. В России нефропатия беременных — одна из 4 форм (стадий) гестоза, который ранее назывался «ОПГ-гестозом», а еще раньше «поздним токсикозом» (токсемией). В рамках гестоза принято выделять водянку (изолированные отеки), нефропатию беременных (сочетание гипертонии и протеинурии), преэклампсию (нефропатия и умеренное поражение ЦНС) и эклампсию (нефропатия и тяжелое поражение ЦНС с комой и судорогами).

ВОЗ рассматривает преэклампсию как одну из форм гипертонии беременных.

Классификация гипертонии беременных (ВОЗ, 1996):

• преэклампсия/эклампсия;

• хроническая гипертония;

• хроническая гипертония с сопутствующей преэклампсией/эклампсией;

• транзиторная гипертония.

В соответствии с этой классификацией преэклампсия/эклампсия характеризуется гипертонией и протеинурией, иногда нарушением свертываемости крови и функции печени. Отеки уже не рекомендуется рассматривать как диагностический критерий преэклампсии/эклампсии в силу их неспецифичности из-за частоты физиологических отеков. Преэклампсия/эклампсия в основном развивается во время первой беременности после 20-й недели. Отмечается, что преэклампсия может перейти без предвестников в судорожную фазу, известную как эклампсия.

Под «хронической гипертонией» понимают артериальную гипертонию любой природы, которая существовала до беременности или в течение первой ее половины. Транзиторная (поздняя, гестационная) гипертония характеризуется изолированным (без протеинурии) неосложненным повышением АД, впервые возникшем во вторую половину беременности, которое после родов нормализуется. Обычно спустя годы именно у этой категории больных развивается эссенциальная, или вторичная, гипертония.

Необходимо упомянуть еще один термин, который часто встречается в зарубежной литературе, — «гипертония, вызванная беременностью». Этим термином обычно объединяют преэклампсию/эклампсию и транзиторную гипертонию, отличая их от «хронической гипертонии».

Распространенность нефропатии беременных. В различных странах мира гипертонию диагностируют у 5—10 % всех беременных. Иногда эти цифры достигают 20 % и даже более. В докладе ВОЗ (1996) указывается, что распространенность гипертонии у беременных не превышает 5 %.

По данным проведенного в России эпидемиологического исследования, гипертония выявлялась у 20,2 % беременных. В то же время официальные данные, основанные на анализе работы службы родоразрешения, показали, что в 1993 г. в России диагноз «гестоз» был установлен у 13,5 % всех беременных.

Значительная вариабельность данных о частоте артериальной гипертонии среди беременных обусловлена большими различиями диагностических критериев, классификаций и способов статистического учета, используемых в разных исследованиях по всему миру.

Что касается нефропатии (преэклампсии, протеинурической гипертонии), то она обнаруживается, по разным данным, у 0,9—3 % всех беременных. Однако при строгой оценке, учитывающей постродовую динамику клинико-лабораторных проявлений, оказывается, что наиболее вероятная распространенность нефропатии составляет примерно 1 %.

Нефропатия остается одной из главных причин материнской и перинатальной смертности, составляя 20—33 % всех случаев гибели женщин в связи с беременностью. Потери плода и новорожденного при нефропатии возрастают почти в 2 раза.

Факторы риска нефропатии беременных. Бесспорным фактором риска нефропатии беременных являются первые роды. Нефропатия развивается преимущественно у первородящих женщин и в 15 раз реже у повторнородящих. Возможность нефропатии у повторнородящих, как правило, связывают с беременностью от нового полового партнера. Другим серьезным фактором риска нефропатии беременных считается наличие у женщины хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. В первую очередь — это различные варианты артериальной гипертонии, гломерулонефрит, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты. В зависимости от тяжести перечисленных заболеваний риск развития нефропатии беременных повышается в 2—9 раз. Выделяют также другие менее очевидные факторы риска, прогностическая роль которых активно обсуждается в акушерской литературе. Это наследственность, отягощенная по нефропатии беременных, слишком юный или, напротив, значительный возраст первородящей женщины, многоплодная беременность, курение и т.д.

Патофизиологические изменения при нефропатии беременных. На сегодняшний день установлено, что при нефропатии имеются структурные повреждения системного эндотелия (эндотелиоз). Они развиваются в различных сосудистых регионах, прежде всего на уровне капилляров. Происходит расширение эндотелиальной клетки, в ее цитоплазме обнаруживаются электронно-плотные включения.

Повреждение эндотелия связано с его метаболической дисфункцией. Снижается синтез сосудорасширяющих, антиагрегантных и антикоагулянтных факторов (простациклина, оксида азота, антитромбина-3). Напротив, высвобождение вазоконстрикторов и проагрегантов (эндотелина, фибронектина, тромбоксана, фактора Виллебранда и др.) возрастает.

Дисфункция эндотелия проявляется рядом патофизиологических изменений:

— повышается чувствительность сосудов к прессорным воздействиям, что приводит к сужению просвета сосудов;

— увеличивается проницаемость сосудистой стенки, в результате чего значительная часть плазмы перемещается в интерстициальное пространство. Появляются отеки, уменьшается внутрисосудистый объем, а кровь сгущается;

— поврежденный эндотелий активирует тромбоцитарное звено гемостаза, которое затем «запускает» весь каскад свертывающей системы крови.

Уменьшение сосудистого просвета и гиповолемия, повышение вязкости крови и образование микротромбов приводят к нарушению перфузии органов и тканей, развивается их ишемия. Гемодинамические изменения носят системный характер, но клиническая картина нефропатии (преэклампсии) определяется преимущественно нарушением кровообращения почек, плаценты, головного мозга и печени.

Имеются различные объяснения первопричины описанных патофизиологических процессов. Так, Н.С.S. Wallenburg считает, что первична функциональная неспособность эндотелия вырабатывать вазодилатирующие и антиагрегантные вещества. Это приводит к недостаточной гемодинамической адаптации организма к беременности. Данная гипотеза подтверждается фактом, что нефропатия чаще развивается у беременных с измененными сосудами: гипертонией, диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Напротив, C.J.M. de Groot и R.N. Taylor полагают, что первичным является нарушение адаптации спиральных артерий матки к развивающейся беременности, которое приводит к плацентарной циркуляторной недостаточности. Ишемизированная плацента начинает продуцировать в кровоток факторы, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов и ответственных за повреждение системного эндотелия при нефропатии. Вот почему синдром развивается только во вторую половину беременности, когда заканчивается формирование собственной системы кровообращения плаценты (обычно к 18—22 нед). Данная точка зрения подтверждается феноменом переноса «эндотелиального токсина», когда плазма больных преэклампсией повреждает эндотелий в культуре клеток. К сожалению, гипотеза не объясняет, что вызывает нарушение гестационной трансформации спиральных артерий матки.

Поражение органов и систем при нефропатии беременных. Сердечно-сосудистая система. Основное проявление нефропатии беременных — артериальная гипертония, а именно повторное повышение АД до 140/90 мм рт.ст. или более. В первую очередь и более интенсивно повышается диастолическое АД. Гипертония может прогрессировать или иметь кризовое течение. Характерно ночное повышение АД. В половине случаев гипертония носит тяжелый характер, когда АД достигает уровня 170/110 мм рт.ст. и более. Могут развиться острые осложнения гипертонии: гипертензивная энцефалопатия и кровоизлияние в мозг, левожелудочковая недостаточность с отеком легких, отслойка сетчатки.

Обычно любое прессорное воздействие (волнение, изменение положения тела и др.) вызывает значительное повышение АД. Эти реакции связаны с выраженными аномалиями сосудистого тонуса. Для нормальной беременности характерна потеря сосудистых реакций, обычных для небеременных женщин. Инфузия беременным ангиотензина II или других прессорных веществ не вызывает повышения АД. Напротив, сохранение прессорной реакции в ответ на инфузию ангиотензина служит ранним признаком нефропатии беременных. Данная проба трудно осуществима в повседневной практике и обычно проводится с исследовательскими целями. Ее более доступными клиническими эквивалентами являются тест «перевертыш» (roll-over test), тест с изометрической нагрузкой и Холодовой тест. Повышение АД у беременной женщины при проведении перечисленных тестов (положительная проба) указывает на риск развития или уже имеющуюся нефропатию. Однако диагностическая и прогностическая значимость этих тестов признается не всеми исследователями.

Имеющаяся при нефропатии беременных ангиопатия может быть установлена также путем определения сывороточных факторов, отражающих состояние эндотелия (простациклин, эндотелии, эндотелиальный релаксирующий фактор, фибронектин и т.д.).

При вскрытии женщин, погибших от эклампсии, в сердце обнаруживают субэндокардиальные кровоизлияния. Поскольку аналогичные изменения бывают в случаях гибели от шока, их происхождение при этом синдроме связывают с развитием острой гиповолемии. Действительно, характерным изменением центральной гемодинамики является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет повышения сосудистой проницаемости. Наиболее простым и надежным клиническим критерием гиповолемии служит увеличение гематокрита крови более 36 %.

Могут выявляться также другие признаки сгущения крови — повышение концентрации гемоглобина и сывороточных белков.

Переход жидкой части крови из внутрисосудистого в интерстициальное пространство сопровождается развитием пастозности тканей и «сосудистыми» отеками. Они локализованы равномерно на лице, кистях, лодыжках и характеризуются, в отличие от физиологических отеков, устойчивостью или нарастанием, а также отсутствием очевидной связи с провоцирующим фактором. В связи с развитием отеков диурез может снизиться, масса тела бурно нарастает (более 500 г/нед), появляется жажда.

Почки. Морфологические варианты поражения почек при нефропатии беременных разнообразны. Типичным является развитие гломерулярно-капиллярного эндотелиоза, при котором наблюдается значительное уменьшение просвета петель клубочков за счет диффузного набухания эндотелия. Эти клетки приобретают пенистый вид, их цитоплазма вакуолизируется, в ней накапливаются липиды, органеллы гипертрофируются. Иногда отмечается интерпозиция мезангия с отложением в мезангиальном матриксе фибриноподобного материала, иммуноглобулинов M и G. Гломерулярно-капиллярный эндотелиоз полностью обратим, после родов он исчезает в течение нескольких дней, иногда недель. Соответственно исчезают все клинические признаки поражения почек.

При ранних и тяжелых формах нефропатии беременных биопсия почки, проведенная в послеродовый период, выявляет иногда фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ). Обсуждается вопрос о том, является ли ФСГГ причиной или следствием тяжелой нефропатии беременных. Среди механизмов развития ФСГГ при токсикозе предполагают роль гломерулярного эндотелиоза, внут-риклубочковой гипертонии и гиперкоагуляции. У 20—30 % больных с постродовым ФСГГ персистирует артериальная гипертония, тогда как протеинурия отсутствует или минимально выражена. Течение ФСГГ у женщин, перенесших нефропатию беременных, более благоприятное, чем течение ФСГГ в рамках хронического нефрита или сахарного диабета.

Другой морфологической находкой, обнаруживаемой при тяжелом течении нефропатии беременных, является фибриноидный некроз и склероз междольковых артерий почек. Эти изменения развиваются в результате прямого повреждающего действия острой и высокой гипертонии. В отдаленный послеродовой период у 75 % женщин со склерозом междольковых артерий сохраняется устойчивая артериальная гипертония, нередко со злокачественным течением.

Очевидно, что именно ФСГГ и склероз внутрипочечных артерий лежат в основе «остаточных изменений» после перенесенной нефропатии беременных, протекающих обычно под маской «гипертонической болезни» или «гипертонического нефрита».

Основным клиническим признаком поражения почек при нефропатии беременных является протеинурия.

Она неселективна и при использовании количественных методов определения всегда превышает уровень 0,3 г/сут. Нередко она достигает значительно более высоких цифр — от 3 до 15 и даже до 50 г/л. Протеинурия отличается быстрым (иногда почасовым) нарастанием. Вследствие этого гипопротеинемия (альбумин крови менее 25 г/л) и нефротические отеки могут отсутствовать в первые дни развития нефропатии.

Нефротические (гипопротеинемические) отеки следует отличать от «сосудистых» отеков, связанных с повышением сосудистой проницаемости. Нефротические отеки более значительны и локализуются преимущественно на голенях и крестце. Могут быть асцит и гидроторакс. Развитие отечного синдрома может сопровождаться олигурией и снижением клубочковой фильтрации.

Другим характерным признаком поражения почек при нефропатии беременных является прогрессирующее повышение сывороточного уровня мочевой кислоты — более 6,0 мг%. Гиперурикемия может достигать 9—10 мг%. Повышение мочевой кислоты в крови считается ранним симптомом и, вероятно, обусловлено ухудшением почечной перфузии.

Осложнениями нефропатии беременных являются различные варианты острой почечной недостаточности (ОПН), в основе которых лежат острый канальцевый некроз и реже острый кортикальный некроз.

Маточно-плацентарно-плодный комплекс. В своем развитии плацента проходит ряд стадий. На 5—7-й день после оплодотворения зародыш вступает в контакт с поверхностью эндометрия и в течение последующих 2 сут погружается в его толщу. Наружный слой клеток зародыша называется трофобластом. Трофобласт обладает способностью к инвазивному росту в глубь матки и образованию ворсин. Постепенно ворсины разрастаются, в них формируется собственная сосудистая система, связанная через пуповину с кровеносной системой плода. Одновременно под влиянием растущего трофобласта происходит изменение структуры спиральных артерий матки, которые свободно открываются в межворсинчатое пространство. Эти артерии теряют свой мышечный и соединительнотканный слой, вследствие чего теряют способность к уменьшению просвета, в ответ на прессорные воздействия распрямляются, укорачиваются и расширяются. Это обеспечивает интенсивный приток материнской крови в межворсинчатое пространство. Изменения спиральных артерий матки и образование сосудистой системы плаценты и плода завершаются к 18— 22 нед беременности.

Для нефропатии беременных наиболее характерны структурные изменения именно спиральных артерий матки. Материал для исследования получают в случаях удаления матки или при ее биопсии из зоны плацентарного ложа. Спиральные артерии лишены адаптивных изменений, свойственных беременности. Они не распрямлены, недостаточно расширены или даже имеют суженый просвет, сохраняют частично или полностью свой фибромускулярный слой. В стенке спиральных артерий появляются пенистые клетки. В просвете артерий обнаруживаются микротромбы и скопления макрофагов. Имеется фибриноидный некроз и периваскулярная инфильтрация мононуклеарами. Развивается картина некротизирующей ангиопатии, получившая название острого атероза спиральных артерий.

Повреждение спиральных артерий приводит к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Вот почему нефропатия беременных является страданием не только матери, но и плода. По данным различных исследователей, вероятность задержки внутриутробного развития и гибели плода при нефропатии беременных возрастает в 2—10 раз. То же относится к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Для оценки состояния плаценты и плода наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Нарастающее отставание размеров плода от показателей, соответствующих гестационному сроку, свидетельствует о задержке его развития. На ухудшение состояния плода указывают нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, выявляемые при допплерометрии. Могут определяться отклонения в сердечной деятельности плода, его дыхательной и двигательной активности.

Система свертывания крови. Нарушения гемостаза при нефропатии беременных имеются практически всегда. Ранее других появляются признаки активации тромбоцитов как следствие распространенного повреждения эндотелия, сгущения крови, гипоксии тканей и развития ацидоза. Повышается их агрегация в тестах in vitro, в крови увеличивается содержание продуктов тромбоцитарного происхождения (тромбоксан, тромбоглобулин).

Может развиться ДВС-синдром. Он имеет различные проявления в зависимости от глубины и стадии нарушений, а также в зависимости от клинического варианта течения.

Наиболее типичными лабораторными изменениями являются тромбоцитопения, фрагментирование эритроцитов, гипофибриногенемия, активация фибринолиза и повышение продуктов деградации фибриногена в плазме. Диагностика ДВС-синдрома облегчается, если есть возможность оценивать лабораторные показатели гемостаза в динамике.

При прогрессировании ДВС-синдрома к лабораторным изменениям добавляются клинические проявления. Это геморрагии различной локализации, нарушение функции легких, почек, печени вследствие внутриорганной тромботической микроангиопатии. В тяжелых случаях ДВС-синдром может осложниться профузным маточным кровотечением в родах и массивным гемолизом. Гемолиз проявляется нарастающей анемией, повышением уровня непрямого билирубина в крови, гемоглобинурией.

Центральная нервная система. При нефропатии беременных поражение головного мозга может иметь различную природу. Наиболее специфическим и грозным неврологическим синдромом является эклампсия. Она наблюдается у 0,04—0,2 % всех беременных и остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности.

Эклампсия является проявлением церебральной ишемии на фоне микроангиопатии, ангиоспазма и внутрисосудистой гиперкоагуляции. Вследствие повышенной сосудистой проницаемости развиваются петехиальные кровоизлияния и отек мозгового вещества. Церебральные сосудистые изменения исчезают после родоразрешения не сразу, а в течение нескольких дней, иногда недель. Вот почему сохраняется риск развития эклампсии в постродовой период. Постродовая эклампсия возможна также при неполном отделении плаценты.

Эклампсия характеризуется развитием комы, обычно в сочетании с гиперрефлексией и судорогами. Очевидной связи между тяжестью гипертонии и эклампсией нет. Более того, в значительном числе случаев эклампсия развивается при относительно невысоких цифрах АД либо при чрезмерно активной тактике гипотензивной терапии.

В табл. 25.1 представлены наши данные, полученные при анализе клинических проявлений, предшествовавших развитию эклампсии у 14 больных. Так, в 14 % случаев эклампсия наступала при АД менее 140/90 мм рт.ст. и в 36 % случаев — при умеренном повышении АД (140/90—165/105 мм рт.ст.). Характерным было увеличение протеинурии при каждом последующем анализе мочи с быстрым обратным развитием после родов. Во всех случаях общий анализ мочи выявлял уровень протеинурии, превышавший 0,3 г/л. Отеки были частым проявлением (86 %), но все же не абсолютно обязательным. Нередко отмечались клинические проявления плацентарной недостаточности (внутриутробная задержка развития и гибель плода, отслойка плаценты).

Эклампсии могут предшествовать различные неврологические симптомы. Это пульсирующая головная боль, тошнота, рвота, лихорадка центрального генеза, субъективные и объективные зрительные нарушения. Головная боль, как правило, плохо поддается воздействию обычных анальгетиков, для нее характерна локализация в каких-либо определенных зонах (лоб, виски), она часто сопровождается чувством страха и возбуждением.

Лихорадка, особенно в сочетании с тошнотой и рвотой, может симулировать пищевую токсикоинфекцию.

Зрительные нарушения при нефропатии беременных относительно редки и включают амавроз (полная слепота), диплопию (расплывчатость и двоение), одностороннюю гемианоп-сию (половинное зрение с одной и той же стороны в обоих глазах), скотому (выпадение полей зрения) и хроматопсию (усиление цветового зрения).

Острая тяжелая гипертония у ранее здоровой женщины всегда опасна развитием гипертензивных осложнений со стороны головного мозга. Одно из них кровоизлияние в мозг и его оболочки. Геморрагический инсульт является причиной смерти у 15—20 % беременных, погибших от поражения мозга. Однако кровоизлияние в мозг, проявляясь очаговой неврологической симптоматикой, отличается от эклампсии.

Другим следствием повышения АД является гипертензивная энцефалопатия. Она проявляется головными болями, мельканием «мушек» перед глазами, тошнотой и рвотой, которые практически невозможно отличить от симптомов, предшествующих эклампсии.

В тяжелых случаях нефропатии беременных, сопровождающихся ДВС-синдромом и акушерским кровотечением, может развиться глубокая и необратимая ишемия головного мозга.

Печень. Поражение печени развивается редко и при наиболее тяжелых формах нефропатии беременных, протекающих с эклампсией или ДВС-синдромом. Морфологической основой печеночных изменений является тромботическая микроангиопатия с формированием очагов ишемии. Обнаруживают внутрипеченочные геморрагии, жировую дистрофию гепатоцитов, перипортальные некрозы.

Поражение печени проявляет себя специфической клинической картиной — гемолизом, гиперферментемией и тромбоцитопенией. Эта триада получила название HELLP-синдром (HELLP — H-Hemolysis, EL — Elevated Liver enzymes, LP — Low Platelet count). Поражение печени может проявляться также болями в эпигастрии и правом подреберье. Считается, что причиной болей являются субкапсулярные кровоизлияния в печень, ее отек и перерастяжение капсулы. Эти боли могут быть предвестниками эклампсии.

При несвоевременном родоразрешении беременная с HELLP-синдром погибает от печеночно-почечной недостаточности или массивного акушерского кровотечения.

Течение нефропатии беременных. Нефропатия возникает всегда во вторую половину беременности (после 20—22-й недели). Только при пузырном заносе ее развитие может иметь место в более ранние сроки. Среди первых проявлений нефропатии обсуждаются нарушения сосудистого тонуса и лабораторные признаки эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции. Затем появляются и нарастают другие симптомы, прежде всего протеинурия, гипертония и гиперурикемия. Замедляется развитие плода.

Нефропатия беременных — подострое осложнение беременности. Однако у разных больных имеются существенные различия в темпах развития патологических изменений. По наблюдениям C. Redman, время от первых клинических проявлений нефропатии до развития критических состояний, требующих срочного родоразрешения, колеблется от 2 дней до 3 нед, составляя в среднем 12 дней. Максимальная длительность докритической стадии не превышает 4—5 нед. В то же время известны отдельные случаи острейшего фульминантного течения нефропатии, когда от момента- полного клинического благополучия до смерти проходит всего несколько часов.

Принято выделять также атипичные формы нефропатии: это эклампсия или гемолитико-уремический синдром, возникшие как первое проявление нефропатии во время или после родов. В большинстве случаев эти состояния развиваются в родах, реже в течение первых 2 сут после родов или даже в более отдаленные сроки.

Для нефропатии беременных характерно прогрессирующее течение. Это выражается в неуклонном нарастании тяжести отдельных проявлений или присоединении новых клинических признаков. Ухудшается состояние не только беременной женщины, но и плода. В итоге развиваются такие критические состояния, как эклампсия, острые осложнения гипертонии, ДВС-синдром, почечная и печеночная недостаточность, отслойка плаценты, гибель плода.

Консервативное лечение, как правило, не влияет на характер течения нефропатии. В лучшем случае можно надеяться на некоторое замедление прогрессирования. Единственным радикальным методом лечения нефропатии остается прерывание беременности. Если родоразрешение не проведено своевременно, может наступить смерть матери или ребенка.

После родоразрешения сразу начинается обратное развитие всех проявлений нефропатии. В большинстве случаев этот процесс протекает динамично и заканчивается не позднее чем через 1,5 мес. Реже выздоровление растягивается на 3—6 мес. При неосложненных формах нефропатии выздоровление, как правило, полное, в то время как при осложненном течении нефропатии некоторые изменения могут сохраняться.

Профилактика нефропатии беременных. Беременная женщина должна находиться под особым контролем, если у нее имеются факторы риска нефропатии. Польза специальных профилактических мер у этой категории пациенток однозначно не обоснована. В связи с тем что основные патологические и патофизиологические изменения при нефропатии обусловлены эндотелиально-тромбоцитарными нарушениями, большое значение в последние годы уделялось применению ангиопротективных и антитромбоцитарных препаратов. Прежде всего это ACK в малых дозах (от 60 до 125 мг/сут), механизм действия которой обусловлен избирательным торможением синтеза тромбоксана в тромбоцитах.

Исследования, выполненные на небольшом числе наблюдений, показали эффективность раннего назначения (со II триместра) ACK в предотвращении нефропатии у беременных с системной красной волчанкой или осложненным акушерским анамнезом. В многоцентровом плацебоконтролируемом исследовании CLASP, которое включало 9364 беременные женщины «высокого риска», ACK снижал вероятность преэклампсии на 12 %, однако недостоверно. Эффективность ACK оказалась статистически значимой только у больных с ранним (до 32 нед) развитием нефропатии. В другом большом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 3135 беременных женщин, ACK также снижала риск преэклампсии, но недостоверно.

В ряде исследований ACK комбинировали с другим антитромбоцитарным препаратом — дипиридамолом. Дипиридамол, по некоторым данным, способен стимулировать продукцию простациклина в эндотелии. Действие дипири-дамола дозозависимо, поэтому его назначают обычно в больших дозах (150—225 мг/сут). Если эффективность ACK и дипиридамола по отношению к нефропатии не очевидна, то их способность улучшать перинатальный прогноз не вызывает сомнений. Во всех исследованиях применение у беременных ACK и дипиридамола отличалось высокой безопасностью.

Лечение нефропатии беременных. Нефропатия беременных является малокурабельным синдромом. Сохранение беременности при ней опасно для матери и плода из-за неизбежного прогрессирования и возможности развития критических состояний, прогнозировать которые невозможно. Нарастание плацентарной недостаточности не только приостанавливает созревание ребенка, оно может ухудшить его состояние или даже привести к гибели. Попытка длительной консервативной терапии нефропатии приводит к нивелированию симптомов и созданию картины ложного благополучия. У этих больных почти всегда возникает рецидив патологического процесса, причем в более тяжелой форме. Вот почему установление достоверного диагноза нефропатии служит показанием для родоразрешения. Это единственный метод радикального лечения.

До родоразрешения больная нефропатией должна быть обязательно госпитализирована в отделение интенсивного наблюдения. Показан палатный режим. Важно организовать динамическую оценку тяжести состояния матери и плода. Она состоит из регулярного контроля АД, ежедневного (иногда почасового) определения протеинурии и диуреза. Биохимическое исследование крови должно включать определение креатинина, мочевой кислоты, печеночных трансаминаз. Показана оценка коагулограммы, тромбоцитов крови, гематокрита. Исследование плода включает ультразвуковые и биофизические методы.

Цель консервативной терапии состоит в предупреждении перехода нефропатии в стадию критических проявлений и в непосредственной борьбе с ее осложнениями. Основные мероприятия включают седативную терапию, коррекцию гиповолемии, гемодинамических и коагуляционных нарушений, гипотензивное лечение.

Для уменьшения возбудимости ЦНС и снижения сосудистой реактивности препаратом выбора является сульфат магния. Нейролептики (дроперидол), транквилизаторы (диазепам), рекомендуемые некоторыми исследователями, по всей видимости, уступают сульфату магния по своей эффективности и безопасности. Широта терапевтической дозы сернокислой магнезии, безвредность для плода позволяют вводить препарат в различных режимах в зависимости от тяжести состояния. При нефропатии сульфат магния вводят сначала струйно (до 6 г), а затем капельно (1 г/ч) в течение длительного времени. При замедлении частоты дыхания до 14 в 1 мин или снижении диуреза до 100 мл/ч инфузию препарата необходимо прекратить и ввести антидот — глюконат кальция.

Инфузионная терапия имеет целью коррекцию реологического состояния крови и устранение гиповолемии для улучшения перфузии органов и тканей, прежде всего маточно-плацентарного комплекса. Она проводится под тщательным контролем АД, ЦВД, диуреза, гематокрита, чтобы избежать гипергидратации и отека легких. Используются растворы как низкомолекулярных (глюкоза, реополиглюкин), так и высокомолекулярных веществ (альбумин, протеин, плазма крови). Последние действуют наиболее значимо, они используются при развитии тяжелых клинических форм нефропатии.

Коагуляционные нарушения обусловлены развитием ДВС-синдрома и должны корригироваться в зависимости от его тяжести и стадии. Могут использоваться аспирин в малых дозах (60—125 мг/сут), гепарин (10 000—20 000 ЕД/сут подкожно), дипиридамол (до 300 мг/сут). Наиболее эффективно переливание свежезамороженной плазмы (не менее 800 мл/сут), содержащей активную форму антитромбина III. Переливание плазмы в ряде случаев целесообразно совмещать с процедурой плазмафереза. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия должна осуществляться под строгим контролем показателей гемостаза.

Окончательно не решен принципиальный и сложный вопрос о тактике антигипертензивного лечения нефропатии беременных. Большинство исследователей придерживаются мнения о том, что уменьшение АД может дополнительно снизить и без того скомпрометированный кровоток в почках, головном мозге и в плаценте и тем самым ухудшить состояние матери и плода. Поэтому гипотензивную терапию при нефропатии беременных следует проводить с осторожностью с учетом гемодинамических последствий. Это касается прежде всего мягкой и умеренной гипертонии. При этих формах способность гипотензивной терапии улучшать исходы беременности в контролируемых исследованиях пока не подтверждена.

Гипотензивное лечение обязательно должно назначаться при тяжелой гипертонии (АД 170/ 110 мм рт.ст. и более), когда возникает риск развития собственно гипертензивных осложнений у матери (кровоизлияние в мозг, левожелудочковая недостаточность и т.д.). Кризовой характер гипертонии также является безусловным показанием к лечению. Оптимальным следует считать поддержание АД на уровне 130—140/ 85—90 мм рт.ст. Подбор и контроль гипотензивной терапии у беременных с нефропатией целесообразно проводить с помощью суточного (особенно ночного) мониторирования АД.

Безопасным антигипертензивным средством считают а-метилдопу, однако она эффективна только в высоких дозах, превышающих обычные в 2—3 раза, что связано с ускорением метаболизма препарата в печени во время беременности. Препаратами выбора являются в1-селективные адреноблокаторы длительного действия, которые назначают в обычных суточных дозах: атенолол — 50—100 мг/сут в 2 приема; бетаксолол — 5—20 мг/сут в один прием; метопролол — 100—200 мг/сут в 2 приема. в-Блокаторы могут использоваться для приема внутрь и парентерально, что представляется важным в случаях неотложной терапии. Хорошо зарекомендовал себя а,в-адреноблокатор лабеталол (100—200 мг/сут в 2 приема). В качестве резервных препаратов могут использоваться а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), нифедипин, гидралазин, диазоксид.

Тиазидовые и другие диуретики в качестве антигипертензивных средств в последние годы не рекомендуются. Считается, что они могут уменьшить объем циркулирующей крови и способствовать гемодинамическим нарушениям в органах и тканях. Диуретики должны применяться только в крайних случаях, когда имеются трудно контролируемая гипертония и риск гипертензивных осложнений.

He следует назначать при нефропатии беременных ганглио- и постганглиоблокирующие симпатолитики (пентамин, октадин, резерпин, раунатин) и содержащие их комплексные препараты типа адельфана, так как они вызывают острую кишечную непроходимость у плода. Абсолютно противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл), которые могут привести к внутриутробной гибели плода, острой почечной недостаточности и незаращению артериального (боталлова) протока у новорожденного.