Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция, осложняющая беременность, может проявляться как бессимптомной бактериурией, так и острым циститом или острым пиелонефритом. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных и родильниц; его частота, по наблюдению З.М. Ахтамовой, за последние 20 лет возросла с 2 до 10 %. Около 10 % женщин, перенесших пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом.

Острый пиелонефрит беременных развивается у 30—40 % женщин с нелеченой до беременности бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю как важный фактор риска развития гестационного пиелонефрита. Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи), при отсутствии симптомов мочевой инфекции; бессимптомная бактериурия наиболее значительна между 9-й и 17-й неделями беременности. Даже без развития клинически выраженного пиелонефрита бессимптомная бактериурия может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, ПЭ, низкой массе тела новорожденного и внутриутробной гибели плода. К факторам риска пиелонефрита относят также пороки развития почек и мочевых путей (у 6—18 % женщин), камни почек и мочеточников (примерно у 6 %), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, прием контрацептивов, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь и другие факторы. Риск мочевой инфекции увеличен у женщин, имеющих поликистоз почек, губчатую почку, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Существует мнение, что острый пиелонефрит беременных всегда является обострением ранее латентно протекавшего хронического пиелонефрита. Способствуют возникновению гестационного пиелонефрита и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширения внутриполостной системы почки). Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

• беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;

• латентно протекающие заболевания почек;

• бактериурия;

• наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

• местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие,

многоплодие).

Основной причиной гестационного пиелонефрита является кишечная палочка (в 75— 85 %), сравнительно реже встречаются энтерококки, стафилококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка. A.Hart и соавт., исследуя по О-антигену E.coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают серо-типы 01, 03, 06, 015 и 075, в III триместре — серотип 075. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов E.coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита.

Острый пиелонефрит беременных примерно в половине случаев развивается на 20—30-й неделе и почти в трети случаев — на 31—40-й неделе беременности. В более ранние сроки, когда матка еще находится в малом тазе и оказывает давление на мочевой пузырь, чаще развивается цистит (примерно у 1 % беременных). После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиническая картина. Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, муть в моче. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз, возможны лейкемоидные реакции, умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях), диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма; пиелонефрит нередко сопровождается заметным снижением клубочковой фильтрации и креатининемией, в тяжелых случаях (в 3—5 %) развитием ОПН. Полагают, что сосудистая стенка беременных очень чувствительна к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов.

Для диагноза имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек, хромоцистоскопия. Нарушение выделения индигокармина у беременной во II и III триместрах при наличии признаков острого пиелонефрита требует катетеризации мочеточников с обеих сторон как с диагностической, так и с лечебной целью. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография используются только в послеродовом периоде, хотя допускают применение обзорной урографии после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз у беременных следует проводить при лихорадке — с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг); при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и др.

Для острого аппендицита характерны локализация болей по центру живота, рвота, температура (обычно не столь высокая, как при пиелонефрите) без озноба и потливости.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложениями, так и с другими причинами. Иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханки, мочеточников, что приводит к так называемому синдрому чрезмерного растяжения и/или гипертензии. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (придание положения на здоровом боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения возможна катетеризация, в том числе катетером-стентом и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрита является респираторный дистресс-синдром, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями, сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевого тракта. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных осложняет присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующим основное заболевание.

Лечение мочевой инфекции у беременных должно быть эффективным по отношению к возбудителю и безопасным для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрита следует проводить с учетом срока беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности, реакции мочи и нарушения функции почек. Для лечения мочевой инфекции беременных используют антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), дезинтоксикационную терапию, физиотерапию (табл. 25.2).

Профилактика. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 80 % беременных. Для лечения бессимптомной бактериурии используют фурагин по 0,1 г 3 раза в сутки, ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, цефалексин по 0,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения 7—14 дней, хотя существует точка зрения о целесообразности применения однократной высокой дозы препарата. Удобен в применении монурал (препарат широкого спектра действия для лечения инфекции нижних мочевых путей, содержит фосфомицин трометазол). Препарат назначают однократно в разовой дозе 3 г, желательно вечером перед сном после освобождения мочевого пузыря. Аналогичная терапия применяется у беременных для лечения острого цистита. Необходимо помнить, что жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть связаны с самой беременностью и требуют лечения лишь при обнаружении бактериурии, гематурии. При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины). Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам. При выявлении клебсиеллы, синегнойной палочки, устойчивых к пенициллинам и цефалоспоринам, возможно применение аминогликозидов. Препаратом выбора в таких ситуациях является гентамицин (во II—III триместре), при наличии ограничений к его применению можно применять азтреонам (монобактамы).

Наряду с антибиотиками при лечении пиелонефрита беременных во второй половине беременности назначают уроантисептики: 5-НОК (нитроксолин), фурагин, уросульфан. Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2—3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед); при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60 %.

Критерием излеченности пиелонефрита беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не является показанием к прерыванию беременности, если заболевание не запущено, нет терминальной ХПН или тяжелой артериальной гипертонии.

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое и бактериологическое) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.