Острая почечная недостаточность у беременных

25.01.2018
Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. В 60-е годы частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10 % всех случаев ОПН, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20 %. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56 %, снизилась до 10 %. По данным Всемирной организации здравоохранения, основной причиной ОПН (до 40 %) в развивающихся странах является септический аборт. Частыми причинами ОПН, кроме септического аборта, являются тяжелые формы нефропатии беременных (эклампсия, HELLP-синдром), профузные акушерские кровотечения (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение), на долю которых приходится более половины случаев ОПН беременных. В 3—5 % случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15—20 % — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10—15 % случаев ОПН наблюдается в раннем послеродовом периоде (ГУС, сепсис, трансфузионные осложнения).

ОПН обычно развивается у женщин при развитии вазоконстрикции и гиповолемии. Способствуют уменьшению циркулирующего объема крови дегидратация вследствие диареи, рвоты, кровопотери, назначение салуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, отечный синдром различного генеза. Следствием резкого уменьшения циркулирующего объема является нарушение почечного кровообращения.

Морфологической основой ОПН, связанной с беременностью, являются острый канальцевый некроз, наиболее характерный для ПЭ и/или HELLP-синдрома, микроангиопатия, лежащая в основе гемолитико-уремического синдрома (ГУС), и двусторонний кортикальный некроз, развивающийся при любом из этих осложнений беременности. На долю беременности приходится до 5—8 % всех случаев двустороннего кортикального некроза. Выраженность почечной недостаточности зависит от степени сосудистых повреждений и наличия ишемии. Показано, что ишемия и/или вазоконстрикция в коре почки вызывает прямое повреждение клеток проксимальных отделов канальцев и особенно чувствительных к гипоксии и ишемии клеток восходящего толстого отдела петли нефрона (петли Генле). Повреждение канальцев значительно увеличивается при снижении простациклина и оксида азота или избыточном содержании эндотелина — факторов эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе большинства осложнений беременности. Так, после преждевременной отслойки плаценты немедленно возникает вазоконстрикция, при ее. продолжительности более часа развивается очаговый, а затем диффузный канальцевый некроз. Дальнейшее сохранение вазоконстрикции приводит к развитию двустороннего кортикального некроза — до 36 %. Повреждение почечной коры развивается и при тяжелых вариантах нефропатии беременных, протекающих с ДВС-синдромом. В этом случае причиной поражения почек является тромбоз капилляров клубочков с образованием очаговых инфарктов или тотального некроза коркового слоя почек. При тяжелом ДВС-синдроме, протекающем с массивным гемолизом, может развиться обструкция почечных канальцев молекулами гемоглобина.

У беременных могут развиваться все формы ОПН: преренальная (гиповолемическая), ренальная (при канальцевом или кортикальном некрозе), постренальная (вследствие обструктивных причин).

Для нефропатии беременных (преэклампсия, эклампсия) более характерны преренальная ОПН и канальцевый некроз. При преренальной (гиповолемической) ОПН изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерны олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Варианты нефропатии беременных, протекающие с ДВС-синдромом (HELLP-синдром, ГУС), ряд акушерских осложнений (внутриутробная гибель плода, эмболия околоплодными водами, грамотрицательный сепсис) могут осложняться наиболее тяжелой ренальной формой ОПН — кортикальным некрозом (до 30 % случаев ОПН, обусловленной беременностью). Появляются интенсивные боли в поясничной области, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом, макрогематурия с протеинурией (нередко высокой), олигурия, быстро переходящая в анурию. При анурии, сохраняющейся более 15—20 дней, несмотря на проводимую терапию, диагноз кортикального некроза очевиден. АД умеренно повышено, в последующем может присоединиться злокачественная гипертония. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коры при ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии. Кортикальный некроз нередко заканчивается сморщиванием почек и уремией. Высокая смертность (до 61 %, по данным K.S. Chugh и соавт.) при кортикальном некрозе может быть связана с такими осложнениями как септицемия, отек легкого, желудочно-кишечное кровотечение, развитием не только почечной недостаточности, но и полиорганной в связи с обширными некрозами во многих органах — надпочечниках, селезенке, легких, поджелудочной железе, матке.

Дифференциально-диагностические критерии клинических синдромов, приводящих к ОПН, представлены в табл. 25.3.
Острая почечная недостаточность у беременных

Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к ОПН у беременных с двусторонним нефролитиазом или наличием камней в единственной почке, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительный диагностический метод — УЗИ почек, выявляющее дилатацию ЧЛС, а нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников беременной маткой; наблюдалось при беременности двойней, многоводии, из 14 сообщенных случаев 11 относились к первородящим.

Описано два случая острой мочекислой блокады канальцев почек как причины ОПН у беременных (в обоих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствовали восстановлению почечных функций.

Редкой причиной ОПН беременных являются осложняющие острый пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок может быть обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. ОПН быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (хромоцистоскопия, рентгенологические и радионуклидные методы).

ОПН у беременных может быть обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью; среди них — острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, ПИЭ, BH, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдаются у беременных.

Лечение ОПН у беременных проводится по принципам лечения ОПН (см. главу 28), однако имеет некоторые особенности. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, провести коррекцию гемодинамических нарушений с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.

При достаточном гестационном сроке (свыше 30—34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз матери.

При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящее к смерти матери, является родоразрешение. При ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности.

При преренальной ОПН необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию — восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания физиологического раствора, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; корригировать водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. He использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).

При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, лечение инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

На ранней стадии кортикального некроза используется терапия, включающая антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяется гемодиализ.

При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, при необходимости массивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.