Прогноз осложнений хронического гломерулонефрита при беременности

25.01.2018
Среди клинических признаков нефрита самыми прогностически неблагоприятными являются гипертония и почечная недостаточность.

По данным различных исследований, при гипертензивных вариантах нефрита по сравнению с нормотензивными формами у больных в 3 раза чаще присоединяется нефропатия беременных, в 2—4 раза чаще происходят преждевременные роды, в 2—9 раз чаще — потери плода и в 6—7 раз чаще — гипотрофия плода. Такое грозное осложнение, как преждевременная отслойка плаценты, развилось только у беременных с гипертонией.

Имеет значение время развития гипертонии. У больных ХГН с гипертонией, предшествовавшей наступлению беременности (так называемая хроническая гипертония), потери плода отмечены в 5 раз чаще, чем у беременных с гипертонией, впервые возникшей в III триместре. Раннее (до 32 нед беременности) присоединение гипертонии или ее тяжелая форма (диастолическое АД > 110 мм рт.ст.) также связаны с увеличением потерь плода и преждевременных родов.

По нашим данным, наличие гипертонии указывает на вероятность ухудшения функции почек во время беременности и потерю плода у каждой пятой и каждой третьей больной соответственно. Кроме того, при гипертонии возрастает риск преждевременных родов (29 % больных) и внутриутробной задержки развития плода (43 % больных).

При почечной недостаточности исходы беременности наименее благоприятны. Некоторые исследователи считают, что беременность не ухудшает течения ХГН, если функция почек нормальная. Если же в момент зачатия уровень креатинина крови больше 180 мкмоль/л (2 мг %), то имеется высокий риск дополнительного ухудшения функции почек во время беременности.

Почечная недостаточность является прогностическим фактором потерь плода и преждевременных родов. По нашим данным, у больных со сниженной функцией почек в 2,4 раза возрастает риск гестационного увеличения АД (50 % больных) и почти в 5 раз — потерь плода (58 % больных). У трети больных роды являются преждевременными, т.е. более чем в 2 раза чаще по сравнению с больными ХГН с нормальной функцией почек.

Беременность при выраженной почечной недостаточности встречается редко. Несмотря на то что репродуктивная функция у большинства женщин с уремией нарушена вследствие гиперпролактинемии (ановуляция, аменорея), в некоторых случаях беременность возможна. У таких женщин, находящихся на лечении диализом, беременность в 75—80 % случаев завершается гибелью плода или новорожденного. Живые новорожденные в 60 % случаев рождаются преждевременно (до 36 нед беременности) и более чем в 40 % — с дефицитом массы тела. У матери возможны нарастание тяжести гипертонии, преждевременная отслойка плаценты, прогрессирование остеодистрофии, усугубление анемии, ухудшение результатов пересадки почки и др.

Мнения исследователей о прогностическом значении нефротического синдрома не всегда совпадают. М.М. Шехтман считает, что беременность при изолированном нефротическом синдроме протекает с увеличением числа случаев гипотрофии и преждевременных родов.

Сообщается также, что протеинурия нефротического уровня связана с увеличением потерь плода . В то же время, по данным P. Barcelo и соавт., частота неблагоприятных исходов беременности для матери и плода была одинаковой в 3 группах больных ХГН, отличавшихся по уровню протеинурии. При высокой протеинурии достоверным было только рождение детей с дефицитом массы тела.

По нашим данным, у больных ХГН нефротический синдром в 4,6 раза повышает риск преждевременных родов (64 % больных) и в 1,9 раза — риск задержки развития плода (52 % больных). При нефротическом синдроме в 2,4 раза чаще присоединяется или обостряется гипертония (44 % больных) и почти в 5 раз чаще ухудшается функция почек (25 % больных), чем у беременных с ХГН без нефротического синдрома.

Данные о гестационных осложнениях в зависимости от морфологического типа нефрита отражены в табл. 25.6. Как следует из таблицы, частота осложнений у матери и плода имеет очень широкий диапазон, что снижает прогностическую ценность морфологических критериев.

Наиболее серьезным прогноз представляется при фокально-сегментарном склерозе и мезангиокапиллярном нефрите, а наименее тревожен он при минимальных изменениях. Из неспецифических морфологических проявлений прогностическое значение имеют сосудистые (артериолярные) и тубулоинтерстициальные повреждения. Чем больше этих изменений, тем тяжелее течение беременности.