Режим и диета. Показаны ограничение физической нагрузки и абдоминальная декомпрессия, т.е. отдых в течение дня в коленно-локтевом положении или положении на левом боку. Однако клиническая целесообразность этих мер подвергается сомнению некоторыми исследователями.
He следует рекомендовать беременным с ХГН значительное ограничение поваренной соли и жидкости, а при наличии отеков и/или гипертонии назначать диуретики. Считается, что действия, способные привести к уменьшению объема плазмы и повышению вязкости крови, могут спровоцировать перфузионные нарушения органов, в том числе плаценты. Больная должна ориентироваться на свой солевой аппетит и чувство жажды.
У больных с начальной почечной недостаточностью может возникнуть вопрос о необходимости соблюдения малобелковой диеты. В этих случаях степень уменьшения потребляемого белка должна определяться индивидуально. Расширение белковой диеты приводит к росту креатинина в крови. В то же время белковое голодание может быть причиной развития анемии у матери, а также нарушить созревание плода.
Больным ХГН во II и III триместрах беременности следует рекомендовать дополнительное потребление кальция. Метаболизм кальция возрастает во время беременности, его экскреция увеличивается в 3—4 раза, он расходуется на построение скелета плода. Кроме того, по некоторым данным, кальций предотвращает развитие гипертензивных осложнений беременности. В качестве пищевых добавок кальций применяется в форме карбоната, глюконата, цитрата или лактоглюконата в дозе 1500—2000 мг/сут.
Сообщается о пользе рыбьего жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, из которых в организме синтезируется простациклин. Показано, что беременные, получавшие рыбий жир, имели более продолжительные сроки вынашивания, а новорожденные у этих женщин — более высокую массу тела, чем у женщин, не получавших рыбьего жира. В качестве пищевой добавки рыбий жир должен применяться в дозе 3—4 г/сут.
Наблюдение и родоразрешение, диагностика нефропатии беременных. Беременные с ХГН являются группой риска по развитию различных осложнений и, следовательно, подлежат регулярному акушерско-нефрологическому диспансерному наблюдению. Частота обследований, используемые методы исследования зависят от течения нефрита и течения беременности у конкретной больной. Ho обычно это тщательный контроль (самоконтроль) АД, уровня протеинурии и концентрации креатинина крови. Протеинурию определяют не реже 1 раза в 2— 3 нед. Биохимическое исследование крови проводят не реже 1 раза в 1—1,5 мес.
Для своевременной диагностики внутриутробной задержки развития плода целесообразно периодически проводить ультразвуковую фетомет-рию, начиная с 20—22-й недели. Необходим контроль двигательной активности плода.
Вопрос о досрочном (т.е. до 36 нед включительно) родоразрешении у больных ХГН наиболее часто возникает в случае некорригируемого гестационного обострения или быстрого прогрессирования нефрита со снижением функции почек и нарастанием тяжести гипертонии.
Гестационное обострение ХГН не отличается существенно от обострения, возникшего вне беременности. Оно характеризуется развитием de novo остронефритического (появление или усиление артериальной гипертонии и/или гематурии, повышение протеинурии, развитие отеков и олигурии) или нефротического синдрома. Нарастание уровня креатинина крови может происходить постепенно у больных с уже нарушенной функцией почек или относительно быстро при тяжелом обострении нефрита.
Любое проявление нефрита, будь то протеинурия или гематурия, почечная недостаточность или артериальная гипертония, еще не является основанием для прерывания беременности. Важнее динамика этих клинико-лабораторных проявлений. Нарастание изменений, не поддающихся коррекции, — вот серьезная причина для досрочного родоразрешения у больных ХГН.
При ухудшении нефрита в I триместре разумной тактикой ведения больной следует признать прерывание беременности с последующим активным лечением стероидами и/или иммунодепрессантами. Сложнее принять решение о прерывании беременности при ухудшении ХГН во II и III триместрах. Напротив, это решение облегчается при беременности 34 нед и более. Новорожденные, родившиеся в эти сроки, имеют все шансы выжить и нормально развиваться в будущем.
К акушерским показаниям к досрочному родоразрешению у больных ХГН относятся все формы плацентарной недостаточности: хроническая, в случае ее прогрессирования, острая и подострая. Основным проявлением хронической плацентарной недостаточности является задержка развития плода. Отставание в развитии на 3—4 нед и более обычно является предвестником внутриутробной гибели плода. Острая плацентарная недостаточность проявляется преждевременной отслойкой плаценты с развитием маточного кровотечения и высоким риском гибели плода. К подострой форме плацентарной недостаточности относится нефропатия беременных (преэклампсия, протеинурическая гипертония).
Ранняя диагностика нефропатии беременных при ХГН сложна, так как основные клинические проявления (гипертония и протеинурия) обоих состояний одинаковы. Протеинурия и повышенное АД, так же как их абсолютный уровень, не могут быть надежными ориентирами при выявлении нефропатии у беременных с ХГН. Эти и другие проявления нефропатии (гиперурикемия, отеки, roll-over-тест) у беременных с ХГН оказываются в значительной степени неспецифичными (табл. 25.7).
Мы считаем, что принципиальное значение имеет динамика клинических и лабораторных проявлений. Присоединение нефропатии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня часто в сочетании с обострением артериальной гипертонии. При гестационном обострении ХГН протеинурия увеличивается постепенно, стабилизируясь затем на более высоком, чем прежде, уровне. Кроме того, присоединение нефропатии беременных у больных ХГН можно предполагать при возникновении гипертонии в тяжелой форме, признаках задержки развития плода.
Лечение нефрита во время беременности. Принципиальным является вопрос о безопасности и эффективности активного лечения нефрита во время беременности. Сообщения на эту тему единичны, что на сегодняшний день не позволяет дать убедительных рекомендаций. Имеется опыт использования глюкокортикоидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.
Описаны случаи лечения глюкокортикоида-ми, в том числе сверхвысокими дозами (пульс-терапия), мезангиопролиферативного нефрита и ФСГС во время беременности. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы.
Мы располагаем 6 наблюдениями больных, у которых активное лечение нефрита преднизолоном (40—60 мг/сут) проводилось в III триместре беременности в течение 5—13 нед. У 2 больных достигнута полная ремиссия нефрита, у двух — неполная ремиссия со стабилизацией клинико-лабораторных показателей, у двух — эффекта от лечения не было. Таким образом, эффективность стероидотерапии при гестационном обострении ХГН существенно не отличалась от таковой при обострениях, не связанных с беременностью, и зависела от общих факторов (длительность нефрита, характер морфологических изменений в почках). Все 6 женщин родили жизнеспособных детей, ни в одном случае не отмечено побочных эффектов стероидов у новорожденных в неонатальном периоде.
При активных формах нефрита нередко имеются гиперкоагуляция и гиперагрегация. Во время беременности нарушения гемостаза нарастают, особенно при развитии плацентарной недостаточности. Вот почему назначение антитромботических препаратов представляется особенно оправданным. Чаще других применяются гепарин, дипиридамол, ACK в малых дозах. Их назначение обосновано также с точки зрения профилактики акушерских и перинатальных осложнений (см. выше).
Если характер течения нефрита требует включения в терапию плазмафереза, беременность не является противопоказанием к его проведению. Практический опыт применения плазмафереза у беременных с ХГН ограничен. В единичных наблюдениях плазмаферез применялся в качестве монотерапии или в сочетании со стероидами и гепарином у беременных с быстропрогрессирующим мезангиокапиллярным нефритом или ФСГС. Лечение было эффективным, хотя и в разной степени. Побочные эффекты не отмечены.
У беременных с ХГН гипертония ухудшает нефрологический, акушерский и перинатальный прогноз. Поэтому гипотензивная терапия может замедлить прогрессирование нефрита и уменьшить число осложнений беременности.
25.01.2018