Морфофункциональные особенности почек у детей

Формирование вторичной (окончательной) почки у эмбриона человека отмечается уже на 5-й неделе внутриутробного развития, процессы мочеотделения — на 9-й неделе. Почки плода могут осуществлять разведение и подкисление мочи, транспорт органических веществ, реагировать на паратгормон. Однако основным экскреторным органом плода оказывается плацента. Только после рождения ребенка почки берут на себя гомеостатические функции. Морфологическое и функциональное развитие почек к моменту рождения ребенка еще не закончено, особенно у недоношенных. Однако даже доношенный хорошо развитый новорожденный должен быть защищен от осмотических и водных нагрузок наиболее рациональным питанием — молоком матери. В почках новорожденных преобладают медуллярные и среднекортикальные нефроны; корковые нефроны развиваются в постнатальном периоде. По мере созревания почки меняются особенности ее функционирования. Фильтрующая поверхность почек у новорожденных в 5 раз меньше, чем у взрослых, КФ составляет 20—30 мл/ мин, однако уже к 6-му месяцу у большинства детей клубочковая фильтрация в пересчете на стандартную поверхность тела (1,73 м2) достигает значений, близких к таковым у взрослых. Правда, определение ее по клиренсу эндогенного креатинина не отражает истинного положения дел, так как у детей 1-го года жизни креатинин частично реабсорбируется в канальцах.

В процессе роста ребенка изменяется соотношение содержания в моче аминокислот, мочевины, мочевой кислоты: в первые 3 мес жизни отмечаются относительно низкое выведение мочевины и наибольшая экскреция мочевой кислоты. Это связано с тем, что в ранние возрастные периоды нейтрализация аммиака происходит путем синтеза мочевой кислоты, и лишь в следующие возрастные периоды начинает преобладать более совершенный путь — синтез мочевины. В связи с активными процессами ассимиляции у детей первых лет жизни отмечается высокая степень реабсорбции аминокислот в тубулярном отделе нефрона, что следует учитывать при диагностике аминоацидурий и тубулопатий. У детей раннего возраста отмечается функциональная недостаточность систем транспорта глюкозы, что в некоторых случаях проявляется физиологической глюкозурией.

Имеются характерные особенности водносолевого обмена ребенка. Критическими этапами в созревании системы регуляции водно-солевого обмена оказываются следующие периоды: 1) от новорожденности до 2—3 лет; 2) от 4—5 до 7—8 лет; 3) подростковый. Именно в эти возрастные интервалы происходят изменения как фоновых показателей, так и реакции на нагрузки. Особенностью обмена натрия у новорожденных и детей первых месяцев жизни является большой размах колебаний его концентрации в крови: стабилизация уровня отмечается после 3 лет, что происходит параллельно с развитием осморегулирующих систем. Ограничивающим фактором концентрирования мочи оказывается возрастное своеобразие про-тивоточно-обменного механизма, связанное с тем, что у детей раннего возраста петля Генле коротка. По-видимому, сохранение этой особенности строения петли нефрона при почечном дизэмбриогенезе определяет нарушение водноэлектролитного обмена и способности к концентрированию у детей при гипопластической дисплазии почек.

Содержание калия в сыворотке крови у детей 1-го года несколько выше, чем у детей более старшего возраста, что связано с относительно низкой гломерулярной фильтрацией. Содержание аниона хлора в крови ребенка довольно стабильно и практически не отличается от показателей у взрослого человека. Содержание кальция общего у новорожденных низкое, но в течение нескольких дней оно достигает уровня, отмечаемого в более взрослом состоянии; показатели ионизированного кальция крови практически стабильны в различные возрастные периоды. Показатели неорганических фосфатов в крови у детей первых месяцев жизни несколько выше, чем в возрастные периоды старше 2 лет, когда они не отличаются от цифр взрослого человека.

КОС крови и внеклеточной жидкости у новорожденных и детей первых месяцев жизни поддерживается на оптимуме с большим напряжением, чем в старшие возрастные периоды. Склонность к ацидозу может появиться уже в первые минуты и часы жизни новорожденного в связи с тем, что в процессе родовой деятельности из-за мышечного напряжения в организме матери накапливаются органические (нелетучие) кислоты, развивается ацидоз, поэтому часть водородных ионов поступает плоду. Этот процесс усугубляется при патологии беременности и родов, когда в той или иной степени проявляется гипоксия плода. Наибольшее значение для поддержания КОС крови у детей раннего возраста имеют буферные системы внеклеточной жидкости. Большую долю в сохранение оптимума кислотно-основного гомеостаза вносит буферная система фосфатов, причем ее активность зависит от поступления неорганических фосфатов с молоком. Коровье молоко содержит много фосфатов, поэтому фосфатный буфер оказывается основным при регуляции кислотно-основного равновесия при искусственном вскармливании. При грудном вскармливании выведение ионов водорода осуществляется при помощи аммониогенеза. Регуляция равновесия кислот и оснований становится более устойчивой у детей старше 1 года, чему способствует и повышение фильтрации, усиливающее выведение из организма кислых продуктов обмена.

Функциональное состояние почек ребенка находится под сложным нейрогуморальным контролем. Возможно, что в раннем постнатальном периоде почка обладает большей автономией, чем в более поздние периоды жизни. Косвенным подтверждением этого являются данные о недостаточной чувствительности рецепторов почек к действию гормонов. Для детей раннего возраста характерен гиперальдостеронизм: физиологическая целесообразность этого явления может быть связана с необходимостью индукции развития канальцевого транспорта ионов.

В последние годы все большее внимание уделяется неэкскреторным функциям почек. Данные о почечном метаболизме пептидных гормонов, полученные в эксперименте у взрослых людей, можно лишь условно экстраполировать на почки детей различных возрастных периодов. Однако это необходимо в связи с тем, что в случаях дизэмбриогенеза почек обнаруживается своеобразный феномен повышения или снижения содержания в крови гормонов, ответственных за рост и дифференцировку тканей, в частности тиреоидных гормонов .

Таким образом, каждому возрастному периоду свойственно определенное функциональное состояние почек, причем в здоровом организме оно максимально соответствует ее потребностям. Однако при этом пределы адаптации, как правило, более сужены, чем у взрослых.

Периодизация в развитии, начиная от антенатального периода, проявляется в том, что именно в критические периоды развития ребенка создаются возможности для реализации неблагоприятных внешних воздействий, возникновения болезни и ее исхода (табл. 26.1). На рис. 26.1 показано, что на 1-м году жизни причина ХПН — почечный дизэмбриогенез, в пубертатном периоде — чаще приобретенные заболевания почек.

В связи с тем что жизнеспособным считается ребенок массой ниже 1000 г (даже при его массе 500 г) большое внимание уделяется органогенезу почек и органов мочевыведения с учетом возможности их функционирования у такого маловесного новорожденного. С момента рождения ребенка независимо от сроков гестации ведущее значение в поддержании гомеостаза занимают почки. Почечный кровоток у новорожденного сразу после рождения должен резко возрасти, что может оказаться несколько затрудненным у глубоко недоношенного ребенка. В соответствии с морфологическим развитием от мозгового вещества почки к корковому в ранний постнатальный период большая доля крови поступает в юкстамедуллярную зону. Именно поэтому в ранний постнатальный период большую часть функции по поддержанию гомеостаза берут на себя юкстамедуллярные нефроны. По мере повышения артериального давления улучшается кровоснабжение коры, что сказывается на морфофункциональном состоянии кортикальных нефронов.

Одним из основных отличий детского организма от взрослого является процесс роста и развития; у здорового ребенка всегда должен преобладать синтез, что необходимо для его развития.