Нарушения уродинамики в детском возрасте

26.01.2018
Уродинамика — это процесс активного выведения мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. В нижнем отделе мочевого тракта уродинамика имеет фазный характер: чередование накопления и опорожнения, что составляет микционный цикл. Микционный цикл включает множество параметров, основными из которых являются:

— общий и эффективный объем мочевого пузыря;

— внутрипузырное давление в фазы накопления и опорожнения;

— объемная и линейная скорость потока мочи, его турбулентность, сопротивление и эффективное сечение уретры;

— сила и давление струи мочи и др.

Для регистрации фазы накопления предложены методы:

• ретроградная цистометрия;

• профилометрия уретры и уретеровезикального соустья;

• электромиография наружного уретрального, анального сфинктеров и мышц тазового дна.

Для оценки фазы опорожнения необходимы:

• прямая цистометрия;

• урофлуометрия и ректоманометрия;

• электромиография вышеуказанных мышечных структур.

Эти исследования могут осуществляться на отечественной уросистеме «РЕЛЬЕФ», сопоставимой по своим возможностям с лучшими зарубежными образцами.

Нейрогенный мочевой пузырь — собирательное понятие, объединяющее большую группу заболеваний, при которых нарушается фаза накопления и опорожнения мочевого пузыря в связи с поражениями нервной системы от коры головного мозга до интрамурального аппарата. В патогенезе нейрогенного мочевого пузыря ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной недостаточности, наличие которой устанавливается на основании неврологического и эндокринологического обследования. При успешном лечении нейрогенного мочевого пузыря происходит и улучшение функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря. К ведущим симптомам нарушения акта мочеиспускания относятся поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и энурез (см. ниже). Догоспитальное обследование ребенка включает определение ритма спонтанных мочеиспусканий с определением объема выделяемой мочи. В норме частота мочеиспусканий у детей 4—6 лет должна быть 5—6 раз, 8—11 лет — 4—5 раз, а 12—14 лет — обычно 4 раза в сутки.

Средний нормальный объем мочи во время одного акта мочеиспускания у детей обоего пола увеличивается с возрастом от 130 до 200 мл. Минимальный и максимальный объем мочи может значительно колебаться. При регистрации спонтанных мочеиспусканий важно определить учащение или урежение ритма мочеиспускания и установить объем, который при нейрогенном мочевом пузыре может резко отличаться от средневозрастного.

При нормальном объеме мочевого пузыря и нормальном ритме мочеиспускания говорят о норморефлекторном, при сниженном объеме и учащенном мочеиспускании — о гиперрефлекторном, при повышенном объеме и редком ритме — о гипорефлекторном мочевом пузыре. Гипер- и гипорефлекторный мочевой пузырь — это варианты нейрогенного мочевого пузыря.

Для гиперрефлекторного мочевого пузыря характерны: поллакиурия малыми порциями, минимальные объемы мочи могут быть 20— 40 мл, императивные позывы и стремительный характер мочеиспускания. При этом объем мочевого пузыря уменьшен и остаточная моча отсутствует. При гипорефлекторном мочевом пузыре частота мочеиспусканий уменьшена, объемы мочи могут превышать 400 мл, позыв ослаблен, мочеиспускание медленное, может быть несколькими порциями, объем мочевого пузыря увеличен, есть остаточная моча.

При проведении специальных исследований ценную информацию дает ретроградная цистометрия, при которой графически регистрируется внутрипузырное давление в течение всего периода заполнения мочевого пузыря. По соотношению показателей давление/объем можно судить об адаптационных возможностях, чувствительности и рефлекторной возбудимости мочевого пузыря. Этот и другие инструментальные методы исследования позволяют наметить терапию, цель которой — восстановление резервуарной функции мочевого пузыря и управляемого мочеиспускания за счет влияния на тонус детрузора и функцию сфинктеров.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Атропин и его производные — основная группа лекарственных веществ, которые могут восстановить детрузорно-сфинктерную диссоциацию. Атропин или его производные назначают на 10 дней в возрастной дозировке в комбинации с коферментными формами витаминов B2 и B6. Повторное исследование спонтанного ритма мочеиспусканий и данные ретроградной цистометрии оценят эффективность лечения. При неэффективности показана УЗ-терапия. Лечение повторяют не менее чем через 1,5—2 мес. Альтернативным является использование лазеротерапии. Применяют гелий-неоновый лазер, излучающий монохроматический красный свет. Лазеротерапию проводят, воздействуя на рефлексогенные точки.

Спектр лекарственных препаратов, которые применяют при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, довольно обширен, так как необходимы и средства, нормализующие состояние нервной системы. Для этих целей используют нейротропные средства (пантогам), антидепрессанты (мелипрамин), средства, воздействующие на скелетную мускулатуру (диазепам, но-шпа, папаверин), антихолинэстеразные препараты (прозерин).

Из физиотерапевтических средств при гиперрефлекторном мочевом пузыре используют те, которые улучшают кровоснабжение мочевого пузыря: аппликации с парафином, озокеритом. Более широким спектром действия обладают:

• диадинамические токи на низ живота;

• ультразвук на надлобковую область;

• электрофорез с атропином на область мочевого пузыря;

• электростимуляция анального сфинктера и перианальной области.

С помощью урологов проводят внутрипузырное применение ультразвука и электростимуляцию уретеровезикального соустья.

При гипорефлекторном мочевом пузыре используют электрофорез с прозерином на низ живота. На эту же область синкопами применяют диадинамические токи, проводят лазеротерапию и трансректальную элекгростимуляцию мочевого пузыря. Назначают тепловые процедуры до 30 на курс. Применяют также электропроцедуры — 10—12 на курс с повторением лечения через 2—4 ч.

Обязательно лечение сопутствующих заболеваний, чаще это инфекция мочевой системы (ИМС), причем в некоторых случаях ИМС оказывается первичной по отношению к расстройствам функции мочевого пузыря. Однако даже в этих случаях наряду с лечением ИМС должны проводиться после соответствующего обследования мероприятия, направленные на нормализацию детрузорно-сфинктерных нарушений.

Энурез — термин, который используется по-разному: либо как недержание мочи в любое время суток, либо как ночное недержание мочи. По-видимому, более целесообразно этот термин использовать для ночного недержания мочи, что нередко в западной литературе обозначается как «мокрая постель». Для дневного нарушения мочеиспускания более целесообразно применять термин «дневное неудержание мочи».

В данном разделе рассматривается энурез как ночное непроизвольное мочеиспускание, когда ребенок не просыпается. Как правило, при этом нет дневного непроизвольного мочеиспускания или оно иногда возникает во время глубокого дневного сна ребенка. В 1989 г. предложена классификация энуреза, основанная на одновременном мониторировании сна ребенка и проведении цистометрии. Выделяют ночной энурез с наличием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Существует четкое выделение первичного и вторичного энуреза. При первичном энурезе «мокрая постель» появляется у психически и физически здорового ребенка, не имеющего заболеваний, которые могут вызвать энурез, — травм, спинномозговой дизгенезии, рецидивирующей ИМС. Существует так называемый семейный энурез, причем отягощенная наследственность в этом отношении отмечается почти в 50 % случаев. Привлечение внимания к генетическому фактору при энурезе привело к обнаружению мутантного гена на 13-й хромосоме. Вторичный энурез сопровождается дневным неудержанием мочи и связан с различными ренальными или экстраренальными заболеваниями.

Частота в популяции и патогенез. А.В. Папаян и Д.В. Марушкин указывают на колебания показателя частоты первичного энуреза от 2,5 до 28 % (по данным различных исследователей). Частота энуреза с возрастом уменьшается, у подростков и взрослых она не превышает 1,5 %.

По современным представлениям, развитие энуреза связано с нарушениями антидиуретической функции гипофиза. АДГ регулирует выделение и реабсорбцию осмотически свободной воды. В ночное время активность вазопрессина (АДГ) повышается, что сопровождается увеличением реабсорбции свободной воды и уменьшением ее поступления в мочевой пузырь. Имеются данные, говорящие о снижении продукции АДГ в ночное время у людей, страдающих энурезом, в связи с чем повышается выработка конечной мочи и как следствие неконтролируемое мочеиспускание при глубоком сне. Ю.В. Наточин и др. в 1997 г. представили данные, на основании которых энурез можно рассматривать как аутокоидоз, т.е. состояние, связанное с нарушением физиологической функции аутокоидов — белков, посредством которых осуществляется трансмембранный транспорт воды в различных тканях, включая почки. При энурезе речь идет о нарушении продукции аутокоидов, что уменьшает ответ клетки на вазопрессин даже при достаточной его выработке.

Лечение. Успех лечения зависит от множества факторов. Один из них — настойчивость выполнения рекомендаций. До назначения лекарственной терапии рекомендуется:

• не бранить ребенка за «мокрую постель», так как это чревато отрицательным влиянием на его психику;

• ограничивать прием жидкости после 18 ч;

• в первую половину ночи в одно и то же время будить ребенка, чтобы он проснулся и помочился;

• настраивать ребенка, чтобы он сам проснулся при позыве к мочеиспусканию. Детям старшего возраста рекомендуется заниматься аутотренингом.

При изолированном первичном энурезе лекарственную терапию следует начинать с 5 лет. Обычно используют седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты и средства, уменьшающие образование мочи. Широко применяют физиопроцедуры, направленные на улучшение кровоснабжения мочевого пузыря и нормализующие состояние вегетативной нервной системы. Хороший эффект оказывает акупунктура по рефлексогенным зонам.

Для лечения первичного энуреза используют синтетические аналоги АДГ (вазопрессина), в том числе адиуретин СД — десмопрессин. У этих препаратов по сравнению с природным гормоном усилен антидиуретический эффект, а воздействие на сосудистую стенку сведено к минимуму. Назначают препарат после исключения вторичного энуреза. Десмопрессин закапывают в нос перед сном после опорожнения мочевого пузыря, равномерно распределяя препарат между носовыми ходами. Если площадь поверхности тела ребенка менее 1 м2 (дети дошкольного возраста), адиуретин СД начинают применять с 2 капель интраназально; у старших детей с большей поверхностью тела — соответственно с 3 капель. Если применение этой дозы дает эффект, лечение продолжают до 4 нед. Если через неделю эффекта нет, дозу увеличивают на 1 каплю; при неэффективности терапии постепенно доводят дозу до 6 капель младшим и 8 капель старшим детям. В тех случаях, когда максимальная доза не оказывает эффекта в течение 4 нед, лечение прекращают. Положительный эффект десмопрессина имел место у 52 % детей с полным исчезновением «мокрых ночей» при повторном использовании препарата.

Адиуретин СД был нами применен детям с энурезом при наличии у них гиперрефлектор-ного мочевого пузыря, диагностированного на основании нарушения акта мочеиспускания, подтвержденного ретроградной цистометрией. Наряду с прекращением энуреза у наблюдаемых детей исчезали признаки гиперрефлекторного мочевого пузыря.

Эти данные пока немногочисленны, но они позволяют предполагать, что возможно лечение нейрогенного мочевого пузыря, по крайней мере его гиперрефлекторного варианта, даже без энуреза, десмопрессином.

Рефлюкс-нефропатия. С нарушениями уродинамики в детском возрасте связано развитие тяжелого прогрессирующего заболевания, каким является рефлюкс-нефропатия.

Терминология и патогенез. Рефлюкс-нефропатия — заболевание, связанное с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и внутрипочечного рефлюкса, характеризующееся развитием фокального нефросклероза и как его следствия — артериальной гипертензии, протеинурии, снижения почечных функций вплоть до развития ХПН. ПМР по современным классификациям имеет 5 степеней: I — заброс контрастного вещества только в мочеточник при микционной цистографии; II — заброс в лоханку и чашечки без их дилатации; III — слабая степень дилатации и извитости мочеточников, минимальное огрубление сводов чашечек; IV — выраженное расширение и извитость мочеточника, дилатация лоханки и чашечек при сохранности папиллярного рисунка во многих чашечках; V — самая тяжелая степень, при которой практически отсутствует рисунок лоханки и чашечек из-за их дилатации и огрубления.

При IV—V степенях ПМР и развивается обычно рефлюкс-нефропатия; при менее выраженной степени ПМР должны обязательно быть другие факторы, способствующие ее формированию.

Эпидемиология, клиническая характеристика. В возрасте от рождения ребенка до 15 лет частота ПМР отмечается, по данным различных исследователей, у 0,4—1,8 % детей. С возрастом наблюдается уменьшение частоты рефлюкса, что связано с удлинением интрамурального отдела мочеточника.

Рефлюкс-нефропатия при ПМР диагностируется у 44 % больных, из них у 40 % детей отмечается рецидивирующая инфекция мочевой системы. Рефлюкс-нефропатия с равной частотой возникает у представителей обоих полов, но исход в ХПН почти в 2 раза чаще развивается у мальчиков. Наибольший риск формирования рефлюкс-нефропатии существует у детей первых лет жизни.

Рефлюкс-нефропатия на ранних стадиях своего развития не имеет отчетливых клинических проявлений. Чаще это симптомы ИМС или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. По мере склерозирования участков паренхимы и усиления выброса в кровь ренина происходит повышение АД, начиная с диастолического. Затем присоединяется протеинурия, начинают снижаться тубулярные функции, к которым присоединяется и снижение клубочковой фильтрации.

В диагностике важную роль играет УЗИ, при котором выявляются уменьшенная почка, неровность ее контура, дилатация и деформация полостной системы. Внутривенная урография позволяет оценить состояние коркового слоя почек, наличие дополнительных анатомических аномалий. При одностороннем поражении другая почка, как правило, компенсаторно увеличена.

Прогрессированию рефлюкс-нефропатии способствует рецидивирующая ИМС.

Лечение, профилактика. Лечение ПМР и рефлюкс-нефропатии взаимосвязано. Существует несколько подходов к лечению ПМР: консервативный, эндоскопический и хирургический. Консервативное лечение предусматривает применение антибактериальных средств в связи с ИМС. Лечение следует начинать уже на 1-м году жизни. При устойчивости микроорганизмов к антибиотикам пенициллинового ряда рекомендуются цефалоспорины III поколения. Важна дезинтоксикационная терапия. Целесообразно длительно (до 2 лет) применять препараты нитрофуранового ряда в половинной терапевтической дозе в вечерние часы как метод профилактики рецидивов ИМС.

Эндоскопический метод лечения заключается в введении в подслизистый слой мочеточника биопрепарата, коллагена и др. Этот метод применяют при ПМР III и более выраженной степени. К хирургической коррекции прибегают при неэффективности консервативной и эндоскопической терапии ПМР, а также при развитии рефлюкс-нефропатии вне зависимости от степени рефлюкса. Большое место в предупреждении развития рефлюкс-нефропатии занимает лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

I. Smellie, N. Prescod представили данные о наблюдении в течение 10—43 лет за людьми, у которых в детском возрасте отмечались ПМР и ИМС. Все 226 детей длительно лечились консервативно, 1/6 из них — хирургически. Te, у кого уже в детском возрасте были признаки рефлюкс-нефропатии, имели тяжелые осложнения в подростковом возрасте. Взрослые, у которых активная терапия ИМС и ПМР препятствовала формированию в детстве рефлюкс-нефропатии, были практически здоровы.

Лечение рефлюкс-нефропатии направлено на снижение АД. Используют ингибиторы АПФ. Имеется в виду не только гипотензивный, но и антипротеинурический эффект этих препаратов. При развитии ХПН необходима заместительная терапия обычно после нефрэктомии.