Инфекция мочевой системы и тубулоинтерстициальный нефрит

26.01.2018
Терминология и эпидемиология. Инфекция мочевой системы (ИМС) собирательный термин, объединяющий микробновоспалительные изменения на различных «этажах» ОМС. Для педиатров и педиатров-нефрологов этот термин необходим, так как в детском возрасте при склонности ребенка к генерализации болезненного процесса нередко очень сложно дифференцировать инфекцию нижних мочевых путей от микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме. У девочек, которым свойственна короткая и довольно широкая уретра, воспаление наружных половых органов нередко сопровождается уретритом, что может способствовать развитию цистита.

Если имеется пузырно-мочеточниковый реф-люкс (ПМР) или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, если выражены анатомические аномалии мочеточников и/или почек, то избежать восходящей инфекции в почечной паренхиме очень трудно.

Пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в лоханке и паренхиме почки, прежде всего в тубулоинтерстициальном ее отделе. Долгое время считалось, что пиелит как самостоятельный болезненный процесс у детей не развивается. Однако уникальный опыт проведения трансуретральной уретеропиелоскопии позволил установить наличие различных вариантов острого пиелита у детей, о циклическом развитии которого свидетельствовали катамне-стические наблюдения за больными после устранения обструкции.

Под первичным пиелонефритом понимается микробно-воспалительный процесс в паренхиме почек, когда причина фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстиции не определена.

Вторичный пиелонефрит связан с выявленной наследственной, врожденной или приобретенной, органической или функциональной обструкцией в органах мочевой системы. Вторичный пиелонефрит в детской нефрологической практике подразделяется на обструктивный, связанный с уропатией, дизметаболический, развивающийся при наличии цистинурии, оксалатной или уратной нефропатии, и обструктивно-метаболический, когда имеются обструктивная уропатия и предсуществующие метаболические нарушения.

Для характеристики степени выраженности воспалительного процесса используется термин активность. Минимальная степень активности — I, когда у больного имеет место только патологический мочевой синдром; при II степени активности, кроме мочевого синдрома, имеются нерезко выраженные экстраренальные проявления: дизурические расстройства, боли в животе, пояснице; III (максимальная) степень активности характеризуется тяжелыми экстраренальными проявлениями: лихорадкой, резко выраженной интоксикацией, обменными нарушениями и выраженной пиурией.

В диагнозе обычно указывают вариант течения: латентное, острое, волнообразное, торпидно-прогрессирующее, а также степень нарушения функционального состояния почек.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 13 регионах России в 80-е годы XX в., частота инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, составляла 18:1000 детского населения. В 90-е годы при экологоэпидемиологических исследованиях большая частота микробно-воспалительных заболеваний OMC отмечалась в регионе, загрязненном асбестом и цементом.
Инфекция мочевой системы и тубулоинтерстициальный нефрит

Этиология, патогенез, клиническая характеристика. По существующим международным статистикам ИМС, включая пиелонефрит, во много раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Склонность к ИМС у девочек объясняется относительно широкой и короткой уретрой, что может способствовать проникновению инфекции восходящим путем. Исследования J. Winberg и сотрудников его школы показывают, что у девочек с инфекцией мочевой системы, имеющей склонность к рецидивированию, наблюдается врожденный дефект рецепторного аппарата эпителия нижних мочевых путей, что способствует фиксации микроорганизмов и развитию воспалительного процесса. Наличие патологической бактериурии у мальчиков всегда должно настораживать в плане существования обструктивной уропатии как основы патологического процесса.

Этиология пиелонефрита у детей отличается от таковой у взрослых. Очень часто выявляется инфицированность протеем. По данным Л.Т. Теблоевой, суммировавшей сведения о серогруппах кишечной палочки, обнаруживаемой у больных пиелонефритом, преобладают серогруппы 06; 02; 075; 04; 01, т.е. те, которые включены Международным центром по эшерихиям в число уропатогенных. При серотипировании по К-антигену в московской популяции больных пиелонефритом чаще выявляются K1- и K2-AT, которые считаются наиболее уропатогенными.

Путь распространения инфекции у детей первых недель и первых месяцев жизни, как правило, гематогенный. В последующие годы чаще развивается восходящая инфекция. Лимфогенный путь распространения инфекции наблюдается редко у детей.

Пиелонефрит может развиться в любом возрасте, при этом чем тяжелее обструктивная уропатия у ребенка, тем тяжелее протекает наслаивающийся уже в раннем возрасте микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме.

Уже в перинатальном периоде следует обращать специальное внимание на детей, которые рождаются от матерей, страдающих пиелонефритом. Во-первых, возможна наследственная передача обструктивной уропатии или дизметаболических расстройств, способствующих развитию воспалительного процесса в почечной паренхиме (рис. 26.2).

Во-вторых, известно внутриутробное инфицирование ребенка; в-третьих, существует большая вероятность тератогенного воздействия на плод как самого пиелонефрита у беременной, так и тех лекарственных средств, которые должна получать беременная женщина, если происходит активация патологического процесса. Поэтому необходимо стремиться проводить противорецидивное лечение пиелонефрита до начала беременности.

Лейкоцитурия даже без значительной бактериурии у новорожденных и детей первых месяцев жизни может рассматриваться как проявление пиелонефрита. При нормально сформированных почках это может быть:

• первичный острый гематогенный пиелонефрит;

• метастатический пиелонефрит при наличии сепсиса;

• посткатетеризационный пиелонефрит.

Вторичный пиелонефрит в этом возрасте может сформироваться при наличии:

— гидронефроза;

— пузырно-мочеточникового рефлюкса;

— стеноза терминального отдела мочеточника;

— дивертикула мочевого пузыря;

— врожденных пузырно-уретро-кишечньгх свищей.

В отличие от детей более старшего возраста ИМС у новорожденных чаще развивается у мальчиков, чем у девочек, что связано с более частыми у них пороками мочевой системы.

У детей, достигших возраста 1 года, ИМС может развиться манифестно с лихорадкой, ознобом, головной болью, болями в животе. Дети более старшего возраста локализуют боль либо в пояснице, либо внизу живота. Часты дизурические расстройства, выраженность которых нередко связана со степенью поражения мочевого пузыря. Длительность, интенсивность болевого, дизурического синдромов и температурная реакция зависят от возраста ребенка, выраженности патологического процесса и интенсивности противовоспалительных мероприятий. Нередко амбулаторно назначенный антибиотик без определения органа поражения приводит к исчезновению патологических изменений в моче, а нераспознанность заболевания способствует в дальнейшем затяжному, скрытому развитию болезни.

Изолированная лейкоцитурия может зависеть от изменения профиля бактериурии. Чтобы определить, с чем связана абактериальная лейкоцитурия у детей с латентным течением пиелонефрита, нами обследованы 64 ребенка. Применяя метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), был изучен осадок мочи на наличие внутриклеточных микроорганизмов: хламидий, микоплазм, уреаплазм. Хламидийная инфекция чаще выявлялась у детей до 5 лет, проявлялась нерезко выраженной лейкоцитурией, имелись симптомы катарального цистита и гиперрефлекторного мочевого пузыря. Уреаплазменная инфекция определялась у детей старше 12 лет с гипорефлекторным мочевым пузырем. Имели место не только мочевой синдром, но увеличение СОЭ и повышение экскреции уратов. Лечение было наиболее эффективным в тех случаях, когда одновременно применяли антибиотикотерапию и лазер как средство воздействия на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

Течение, прогноз. Течение инфекции мочевой системы (ИМС) у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями и получающих при этом многократно антибактериальные препараты, имеет свои особенности. У этих детей наблюдается снижение иммунитета и пиелонефрит обычно выявляется случайно, нередко поздно, когда уже начинается склерозирование почечной ткани. Острое манифестное начало ИМС более благоприятно, так как диагноз ставится своевременно и проводится адекватное лечение. Волнообразному и торпидно прогрессирующему течению пиелонефрита способствуют обструктивная уропатия или выраженные метаболические нарушения. У детей, как и у взрослых, возможно развитие осложнений: артериального или венозно-лимфатического педункулита, форникальных кровотечений и папиллонекроза, что, к счастью, в последнее время встречается довольно редко. Возможно сочетание пиелонефрита и гломерулонефрита.

Развитие ХПН при пиелонефрите у детей наблюдается в случаях тяжелой обструктивной уропатии с часто рецидивирующим микробновоспалительным процессом в почечной ткани.

Лечение. При лечении детей с ИМС, включая пиелонефрит, ставят следующие задачи:

• воздействие на микробную инфекцию;

• нормализация иммунологического состояния

ребенка;

• улучшение обменных процессов;

• нормализация функции почек;

• стимуляция регенераторных процессов.

При выборе антибактериальных препаратов важно учитывать, что некоторые антибиотики для ребенка более нефротоксичны, чем для взрослого.

При III степени активности пиелонефрита лечение обычно проводится в стационаре. Рекомендуется отдавать предпочтение парентерально вводимым цефалоспоринам II—III поколений, аминогликозидам, бета-лактамазоус-тойчивым пенициллинам (амоксициллин). При II—I степени активности лечение обычно проводят амбулаторно, используя препараты, применяемые перорально. Вслед за антибиотиками назначают нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты и др. «Ступенчатая» этапная терапия ИМС получила распространение сравнительно недавно. Она заключается в том, что после 3—4 дней парентерально используемого антибиотика к нему присоединяют тот же препарат перорального применения, вслед за этим через 1—2 дня оставляют только антибиотик, используемый перорально. При хламидийной и уреаплазменной инфекции очень эффективны макролиды.

Длительность антибактериальной терапии определяется наличием обструктивного и дизметаболического процесса в ОМС, степенью иммунной защиты. Существуют тенденции укорачивать длительность антибактериальной терапии при «видимом» излечении. Однако наш более чем 30-летний опыт лечения таких детей показывает, что поддерживающая антимикробная терапия при инфекции нижних мочевых путей должна продолжаться не менее 3 мес, а при пиелонефрите — не менее 6 мес. В процессе поддерживающей терапии целесообразно чередовать химиопрепараты со сборами трав, оказывающих не только противовоспалительное, но и регенераторное действие. Существует методика поддерживающей терапии препаратами нитрофуранового ряда, которые применяют в половинной дозе в вечерние часы на протяжении 2 лет. Такое лечение обычно назначают детям с органической или функциональной обструкцией ОМС.

В качестве иммунокорригирующих средств используют левамизол, иммунал, нуклеинат натрия, реаферон.

Для коррекции обменных нарушений назначают антиоксиданты и мембранотропные средства: витамины А, Е, B6, ксидифон, димефосфон. Для реабилитации применяют физиотерапевтические процедуры.

Тубулоинтерстициальный нефрит абактериальный часто развивается при оксалатной и уратной нефропатиях, при экодетерминированной патологии почек. Возможно развитие ТИН у детей при вирусных инфекциях, при наличии паренхиматозного дизэмбриогенеза почек.

Для лечения используют симптоматические средства, обязательны препараты, улучшающие микроциркуляцию.