Опухоли почек

26.01.2018
Опухоли почки включают весьма многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Различают опухоли почки доброкачественные и злокачественные. Наиболее распространенным является почечноклеточный рак (ПКР), который, по различным литературным источникам, составляет 85—90 % опухолевых образований этого органа. Термин «аденокарцинома почки» употребляется только для обозначения одного из морфологических вариантов ПКР. Достоверно известно развитие ПКР из эпителия проксимального извитого канальца, поэтому гипотеза Гравитца, который в 1883 г. описал так называемый гипернефроидный рак, о нарушении висцерального эмбриогенеза, когда клетки надпочечника, заброшенные в ткань почки, являются источником развития опухолевого процесса, неправомочна, а термины «опухоль Гравитца», «гипернефрома», «гипернефроидный рак» имеют лишь историческое значение. Среди доброкачественных новообразований почки, составляющих 6—8 %, чаще других наблюдают ангиомиолипому, аденому, онкоцитому. Хотя в последнее время появились исследования, направленные на определение доброкачественного или злокачественного характера образования в почке на основании ультразвуковых или рентгенологических методов, установить истинный характер заболевания можно только путем морфологического исследования. Во многих литературных источниках указывается, что опухоли почки составляют около 3 % всех новообразований в организме.

Частота выявляемых опухолей в почке в последние два десятилетия резко возросла (по некоторым данным, более чем вдвое) за счет асимптоматических новообразований, обнаруживаемых при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

С помощью этих методов стало возможным выявление рака почки на ранних стадиях заболевания. Более отчетливо определяется весьма характерная черта этого заболевания — у значительной части больных рак почки протекает медленно, опухоль увеличивается за один год на 1—2 см.

Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 человека на 100 000 населения. По общей статистике, мужчины болеют в 2 раза чаще, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время как у женщин заболевание чаще возникает в третьем и четвертом десятилетии жизни.

По-прежнему остается неизвестной этиология почечных новообразований. Среди факторов, способствующих появлению опухоли почки, указывают курение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, регулярное использование гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.

По данным Т.Н. Ганзен, возникновению опухоли почки способствуют фоновые заболевания, приводящие к нефросклерозу, наиболее частыми из которых являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и др. Исходя из этого, очевидна необходимость обязательного ультразвукового исследования у больных с заболеваниями, приводящими к нефросклерозу, даже при отсутствии каких-либо жалоб, характерных для опухоли почки.

Целенаправленно проведенные исследования, касающиеся генетики почечно-клеточного рака, установили транслокацию 3-й и 11-й хромосом. Доказано значение наследственных факторов при ПКР. Подразумевается наследование предрасположенности к возникновению опухоли, а не самого новообразования. У пациентов с такими наследственными синдромами, как болезнь фон Хиппеля — Линдау и болезнь Бурневиля — Прингла (туберозный склероз), помимо проявлений нарушения эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к ПКР, причем опухолевый процесс зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги бластоматозного процесса чередуются с кистами.

Выделено несколько клинико-морфологических форм почечно-клеточного рака: светлоклеточный (наиболее частая форма ПКР), зернистоклеточный, саркомоподобный рак (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты), железистый (обычная аденокарцинома). Нередко встречается сочетание гистологических вариантов (смешанно-клеточный вариант). Интересны и представляют практическую ценность некоторые особенности новообразований почки различной морфологической структуры. Одними из главных биологических особенностей рака почки являются венотропность и распространение его в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену иногда вплоть до правого предсердия. Для ангиомиолипомы весьма характерны данные ультразвукового исследования и особенно компьютерной томографии, свидетельствующие о преимущественном содержании жира в выявленном образовании, а также склонность этой опухоли к самопроизвольному разрыву при достижении ее размеров более 5 см и нередкая локализация в обеих почках. Онкоцитома имеет характерную ангиографическую картину (симптом «спиц велосипедного колеса»), Ксантогранулема (ксантогранулематозный пиелонефрит) всегда бессосудиста.

Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны (табл. 28.1). Из-за этого заболевание получило такие различные наименования, как «терапевтическая» опухоль или как «величайший имитатор клинической медицины». Существуют многочисленные предложения клиницистов систематизировать симптомы по группам, отражающим клинические особенности течения рака почки. Одни авторы предлагают выделять местные и общие проявления, а также симптомы, обусловленные метастазами. Предлагается и более подробное деление по группам: локальные симптомы; системные признаки; паранеопластический синдром; сочетание типично урологических с системными или паранеопластическими; бессимптомность. He умаляя достоинств такой подробной детализации клинических проявлений, вероятно, все же более целесообразно разделять симптомы рака почки на ренальные и экстраренальные.
Опухоли почек

Ренальные симптомы включают в себя классическую триаду: гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье. Совокупность этих признаков считалась характерным клиническим проявлением этой опухоли. На сегодняшний день эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса и наблюдается лишь у 8 % больных. Сочетание двух из этих симптомов, а именно боли и гематурии, встречается также при нефролитиазе.

Дифференциально-диагностическим признаком служит последовательность появления этих симптомов: при мочекаменной болезни сначала возникает почечная колика, и лишь после ее купирования или стихания определяется наличие крови в моче, а при опухоли почки колика появляется после тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника червеобразным сгустком крови.
Боль обычно имеет ноющий характер.

Эпизод тотальной безболевой макрогематурии может внезапно возникнуть среди полного здоровья и также неожиданно прекратиться. Причина гематурии — разрыв варикозно-расширенных вен форникальной зоны. Как уже отмечалось, в моче нередко появляются сгустки крови, которые представляют собой слепок мочеточника и имеют червеобразную форму.

При обнаружении крови в моче грубейшей ошибкой будет применение различных кровоостанавливающих средств. Необходимо проведение цистоскопии для определения источника кровотечения! При цистоскопии есть возможность увидеть опухоль и другие заболевания мочевого пузыря или поступление мочи, окрашенной кровью, из устья мочеточника, что направит диагностические усилия врача на эту сторону.

Несмотря на то что пальпируемое образование в подреберье зачастую трактуется как проявление запущенности, оно может быть и первым симптомом заболевания. Далеко не всегда при пальпации живота и поясничной области можно определить признаки, характерные для опухоли почки: плотность, бугристость. Доступ-ость пальпации неизмененной нижней полонины почки может быть обусловлена смещением почки книзу в случае локализации новообразования в верхнем сегменте почки. При этом ошибкой будет отказ от поисков опухоли почки, связанный с тем, что врач на основании пальпации диагностирует нефроптоз.

Каждое пальпируемое опухолевидное образование, симптом его баллотирования должны заставить врача обязательно прибегнуть к ультразвуковому, а при необходимости и к рентгенологическому исследованию почек для исключения рака.

При раке почки у мужчин наблюдается вазикоцеле, обусловленное сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. При прорастании или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто-, так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены в горизонтальном положении варикоцеле обычно исчезает. Идиопатическое варикоцеле, относящееся к пубертатномy периоду, наблюдается слева.

Возникновение варикоцеле в зрелом возрастe, появление варикоцеле справа должно насторожить врача и заставить подозревать опухоль почки.

Необходимо подчеркнуть многообразие экстраренальных симптомов опухоли почки. H.A. Myнин и соавт. выделяют при опухолях почек следующие паранеопластические реакции: общие (анорексия, кахексия), иногда долго не связанные с интоксикацией, лихорадочную, гематологическую, диспротеинемическую, эндокринопатическую, неврологическую (нейромиопатия), кожную (дерматозы), суставную и иногда остеоартропатия), нефротическую. Болee того в настоящее время можно говорить о патоморфозе заболевания (экстраренальные симптомы стали типичным проявлением ПКР), произошедшим во многом в связи с улучшением его диагностики. В литературе появились сообщения о развитии точных методов исследования с целью максимально раннего выявления опухоли почки, в основу которых положено определение иммунологическими методами активных пептидов, отвечающих за различные проявления паранеопластического синдрома. В связи с этим рассмотрение экстраренальных симптомов именно в таком аспекте своевременно.

Лихорадка лишь изредка связана с сопутствующей инфекцией и другими заболеваниями; она объясняется, возможно, выделением эндогенных пирогенов (например, интерлейкина-1). Синтезированные в лейкоцитах пирогены проникают в головной мозг и там воздействуют непосредственно на нейроны передней гипоталамической области — центр терморегуляции. Эти нейроны на своих мембранах имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами приводится в действие аденилатциклазная система. В результате в клетках увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата, который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к Холодовым и тепловым сигналам: к Холодовым чувствительность повышается, а к тепловым — снижается.

Было доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать локтоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей организма и в полиморфно-ядерных лейкоцитах, обладает способностью связывать двухвалентное железо и тем самым удаляет его из циркуляции. Некоторые исследователи считают этот эффект основной причиной анемии. Ряд ученых связывают возникновение анемии с токсическим воздействием опухоли почки на костный мозг, что приводит к угнетению его функции. При выявлении же эритроцитоза не следует торопиться с диагнозом эритремии. Нарушение венозного оттока из почки вследствие опухолевого поражения магистральной почечной вены приводит к усилению продукции эритропоэтина, который в свою очередь стимулирует красный росток костного мозга. Помимо этого, некоторые авторы связывают с тромбозом или сдавлением почечных вен опухолевыми массами, увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, возникновение артериальной гипертонии. Необходимо отметить, что повышение артериального давления зачастую отмечается у пациентов без венозного стаза, вследствие компрессии опухолью интраренальных сосудов.

Штауффер в 1961 г. первым описал обратимую дисфункцию печени у пациентов с почечно-клеточной карциномой. Это нарушение печеночной функции манифестирует повышением уровня щелочной фосфатазы и непрямого билирубина, удлинением протромбинового времени, диспротеинемией (повышение уровня альфа-2- и гамма-глобулинов). Синдром Штауффера неспецифичен для почечно-клеточной карциномы. Гистологически определяются пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), печеночно-клеточная пролиферация и фокальные некрозы. Патогенез этого синдрома до конца не известен. Среди причин рассматривается печеночно-токсический фактор, который либо продуцируется опухолью либо образуется организмом в ответ на опухоль. Эта теория печеночно-токсического фактора подтверждается тем, что нарушения функции печени у большинства пациентов исчезают после нефрэктомии. Необходимо подчеркнуть, что в то время как наличие синдрома Штауффера перед началом терапии не имеет прогностического значения, отсутствие нормализации показателей печеночной функции или появление изменений вновь свидетельствует, по данным различных авторов, о рецидиве опухоли.

Гиперкальциемия без доказанного поражения костей рассматривается как проявление пара-неопластического синдрома при многих злокачественных заболеваниях. Целый ряд факторов, таких как образование эктопического паратгормона, витамин D и его метаболиты, фактор активации остеобластов, простагландины и факторы роста, предлагается различными исследователями в качестве причины повышения уровня кальция сыворотки крови. Хотя гиперкальциемия при почечно-клеточной карциноме может быть обусловлена любым из этих веществ, недавно появились многочисленные доказательства того, что медиатором является подобное паратгормону вещество. Было доказано, что это вещество имитирует целый ряд биологических эффектов нормальной молекулы паратгормона. Так, подобный паратгормону пептид регулирует, среди прочего, уровень сывороточного кальция путем увеличения реабсорбции в дистальном извитом канальце кальция и уменьшения реабсорбции фосфата в проксимальном извитом канальце, а также поддерживает резорбцию кальция из костной ткани, что в совокупности ведет к повышению уровня сывороточного кальция.

Некоторые экстраренальные симптомы пока не изучены настолько, чтобы можно было говорить о субстанциях, ассоциированных с их возникновением. В настоящее время продолжаются поиски, в том числе на генетическом уровне, причин, вызывающих экстраренальные симптомы, с целью выявления опухолевых маркеров.

Как уже отмечалось, выявляемые в последнее время опухоли почки у 25—30 % больных бессимптомны. Эти опухоли стали обнаруживать при профилактических ультразвуковых исследованиях у 0,4—0,95 % обследованных.

Появилось мнение, что рак почки небольших размеров метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5 % больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленные органы (кашель, кровохарканье при метастазах в легкие; упорная головная боль при метастазах в головной мозг; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в кости и т.д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более что многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что новообразование в почке может быть очень небольших размеров.

Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что если ранее экстраренальные симптомы рассматривали как атипичные, то в настоящий момент благодаря накопленному опыту можно говорить, что экстраренальные симптомы — это характерные проявления опухоли.

Международный противораковый союз внес существенные изменения в TNM-классификацию почечно-клеточного рака, предложенную в 1989 г. (табл. 28.2).

Диагноз опухоли почки основан на клинических признаках, результатах лабораторных, антгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов опухолевого узла и метастазов. Наиболее информативными методами диагностики считают ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Типичный рак почки (рис. 28.1) представлен плотным эхогенным образованием (рис. 28.2); при компьютерной томографии с контрастированием (рис. 28.3) для него характерны меньшее усиление плотности, чем в нормальной рядом расположенной почечной паренхиме, и наличие гиперваскуляризации при вазографических исследованиях (рис. 28.4). Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике объемных образований почки составляет 97,3 %, компьютерной томографии — 100 %. Целесообразно начинать обследование больных с подозрением на опухоль почки с ультразвукового исследования.

К признакам опухоли относят неровность контуров образования и почки, различие эхо-структуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы.

При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки и дефект в корковом слое.

Уточненная диагностика рака почки предусматривает четкое определение всех параметров по классификации TNM. При 1-й и 2-й стадии опухоли оцениваются фиброзная капсула почки и размеры образования; при 3-й стадии — фиброзная капсула, паранефральная клетчатка, надпочечник, почечная и нижняя полая вены; при 4-й — ткани за пределами фасции Герота и соседние органы. При определении отношения опухоли к фиброзной капсуле почки, паранефральной клетчатке, фасции Герота и соседним органам наибольшими возможностями обладает компьютерная томография (информативность 67—91 %). Информативность ультразвукового исследования — 50— 78 %, магнитно-резонансной томографии — 74—82 %, ангиографии — 60—74,2 %. При определении стадии ЗЬ и Зс (венозная инвазия) наиболее информативны селективная почечная венография и нижняя кавография (86—98 %). Эти методы имеют основное значение в определении распространенности опухолевого тромба, причем при наличии «блока» на нижней ретроградной кавограмме обязательной считается чреспредсердная ретроградная нижняя кавография. Для обнаружения опухолевого тромба в интраренальных венах за пределами опухолевого узла проводят селективную почечную фармаковенографию. Среди других методов наиболее информативны для выявления опухолевого тромбоза нижней полой вены ультразву-
ковое исследование и компьютерная томография, но они не заменяют нижнюю кавографию.

Лимфогенные метастазы могут присутствовать в неувеличенных лимфатических узлах и, напротив, увеличение узла не всегда свидетельствует о его метастатическом поражении, так как при раке почки лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью (составляют около 30 %).

И все же обнаружение увеличенных (более 2 см) лимфатических узлов (в области почечной ножки, паракавальных или парааортальных) до операции заставляет предполагать их метастатическое поражение. Визуализацию лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании значительно затрудняют эхотени от кишечника, лишь у 50 % пациентов удается увидеть узлы размером не менее 3 см. Увеличенные лимфатические узлы значительно чаще обнаруживают при компьютерной томографии (63—81 %), при этом регистрируют узлы размером не менее 1,5—2 см. Преимуществом компьютерной томографии является определение плотности ткани, что дает возможность высказать предположение о воспалительном или метастатическом характере процесса. Информативность магнитно-резонансной томографии в выявлении регионарных метастазов недостаточно изучена. Информативность сосудистых методов исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов составляет 30—40 % и определяется преимущественно косвенными признаками (деформация контура нижней полой вены, увеличение аортокавального промежутка, выявление слабо васкуляризированной округлой тени в области почечной ножки, паракавальной или в парааортальной зоне).

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их обнаружения предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки спустя очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки у 23—40 % больных уже имелись отдаленные метастазы. С учетом наибольшей частоты метастазов рака почки в легкие и кости перед операцией принято проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатические узлы средостения, печень, головной мозг, легкие —компьютерную томографию.

Таким образом, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить объемные образования почки более чем у 95 % больных, установить природу заболевания почти у 90 %, определить стадию рака у 80—85 %. Выбор оперативного доступа и планирование операции осуществляют с помощью комплексного вазографического исследования. He все указанные методы должны использоваться у каждого больного раком почки. Если при ультразвуковом исследовании имеется типичное плотное образование в почке, следующим этапом должно стать вазографическое исследование, дающее информацию, необходимую для проведения операции. Если ультразвуковое исследование не позволяет поставить точный диагноз, целесообразно провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию с последующей вазографией.

Необходимо помнить, что ни один из методов диагностики не может быть идеальным, разные методы дополняют друг друга, поэтому необходим комплексный подход в диагностике.

Дифференциальная диагностика при опухоли почки должна проводиться с простой кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Проведение дифференциальной диагностики ПКР в некоторых ситуациях является крайне трудным.

Дифференциальный диагноз опухоли и кисты почки в настоящее время достаточно прост и осуществляется в подавляющем большинстве случаев при помощи ультразвукового исследования. При ультразвуковом исследовании различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на дистальной границе образования. Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме и липоме и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологической структуре опухоли на основании неморфологических методов. При сомнениях в плотном или жидкостном характере образования проводят пункцию его под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученной жидкости и кистографией. При ультразвуковом исследовании у части больных внутри жидкостного образования выявляют плотные эхоструктуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальный диагноз между мультилакунарной кистозной нефромой, кистозным вариантом светлоклеточного рака почки, эхинококкозом почки, а также раком почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. При ангиографии чаще всего выявляют бессосудистое образование. При компьютерной томографии устанавливают так называемую неопределенную плотность. У большинства больных окончательный диагноз можно установить только при морфологическом исследовании удаленной почки.

Определяемое при пальпации двустороннее увеличение почек в сочетании с их бугристостью должно наводить на мысль о поликистозе. Хотя редко, но может наблюдаться опухоль поликистозной почки.

Как указывалось выше, дифференциальная диагностика опухоли почки и нефроптоза на основании лишь пальпаторных данных трудна. Поэтому при выявлении при пальпации объемного образования живота или поясничной области необходимо применение комплекса методов обследования: ультразвуковых и рентгенологических.

Диагноз гидронефроза устанавливают при помощи ультразвукового исследования, при котором видны истончение почечной паренхимы, расширение лоханки и чашечек, если нет терминальной стадии гидронефроза. Это можно подтвердить экскреторной урографией. Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пионефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического мешка и включения внутри него напоминают при ультразвуковом исследовании картину опухоли с кровоизлиянием внутри. При этом приходится прибегать к компьютерной томографии и комплексной ангиографии.

У 1—2 % больных возникают трудности в определении органной принадлежности образований забрюшинного пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника, хвоста поджелудочной железы, редко встречающихся новообразованиях соединительнотканного генеза, новообразованиях I сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее информативна селективная почечная артериография.

Доброкачественные новообразования составляют около 6—8 % всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11 % больных с выявленными при ультразвуковом исследовании объемными образованиями почки. Дооперационная дифференциальная диагностика между раком почки и доброкачественными новообразованиями возможна для жиросодержащих опухолей типа ангиомиолипомы и липомы на основании наличия гиперэхогенного образования и жировых включений, хорошо определяемых при компьютерной томографии. На ангиограммах эти образования гиперваскулярны.

Доброкачественность новообразования должна быть подтверждена с помощью аспирационной биопсии.

При наличии достаточного опыта этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80—87 % случаев. Однако получить достаточно материала для цитологической оценки удается не всегда, кроме того, есть вероятность неправильной интерпретации данных из-за возможной деформации клеток при выполнении аспирационной биопсии, а также сосуществования в одной опухоли клеток доброкачественного и злокачественного новообразования.

У 7—9 % больных выявить опухоль и установить ее природу трудно даже с использованием всех современных методов. Это особенно касается новообразований диаметром менее 3 см. Маленькие образования: нередко приходится дифференцировать от добавочной дольки почечной паренхимы, особенно при так называемой горбатой почке. В таких случаях используют компьютерную томографию, информативность которой увеличивается за счет внутривенного усиления, позволяющего четче дифференцировать патологическую ткань.

Очень трудно дифференцировать рак почки и узловую форму ксантогранулематозного пиелонефрита. Сходство клинической картины, плотное образование в почке у большинства больных заставляет предполагать рак почки и предпринимать нефрэктомию. Заподозрить и подтвердить экспресс-биопсией ксантогранулематозный пиелонефрит можно у пациентов, у которых плотное новообразование в почке при вазографии не имеет сосудов, а во время операции выявляется перифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранулемы.

Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки. Паспортный возраст больных раком почки не должен быть определяющим в отказе от операции. Тяжесть интеркуррентных заболеваний и степень выраженности интоксикации, а также большая предполагаемая интраоперационная кровопотеря должны оцениваться для отбора пациентов, подлежащих оперативному лечению в условиях гипербарической оксигенации. Единственно возможной органоуносящей операцией при раке почки является радикальная нефрэктомия.