Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия (правильнее — возрастная гиперплазия) предстательной железы (ДГПЖ) — неопухолевое увеличение железы, сопровождающееся развитием обструктивных и ирритативных нарушений мочеиспускания. Термин «гиперплазия», по мнению большинства зарубежных и отечественных специалистов, наиболее полно отражает морфогенез заболевания. Вот почему его использование считается предпочтительным в сравнении со старым термином «аденома», который подразумевает развитие доброкачественной опухоли из железистого эпителия.

Актуальность проблемы ДГПЖ для интернистов возрастает в связи со значительным постарением населения и увеличением числа мужчин с симптомами ДГПЖ. Кроме того, в последние годы появилась реальная возможность медикаментозного лечения таких больных, а число операций по поводу ДГПЖ имеет устойчивую тенденцию к снижению повсеместно в мире.

ДГПЖ — наиболее частое заболевание у мужчин старше 50 лет. Гистологические признаки ДГПЖ выявляются более чем у 50 % лиц в возрасте 60 лет и почти у 90 % лиц в возрасте 80 лет. Около половины мужчин с гистологически подтвержденной ДГПЖ имеют увеличение железы, а половина из их числа — клинические симптомы ДГПЖ. От 50 до 75 % больных с симптоматической ДГПЖ считают, что болезнь приносит страдание и ухудшает качество жизни, Именно они обращаются за соответствующей помощью и нуждаются в лечении.

Морфология и патогенез. В предстательной железе выявляются множественные узлы железисто-эпителиальной гиперплазии. Однако в этих узлах обнаруживают пролиферацию не только эпителиальных, но также гладкомышечных и соединительнотканных клеток, соотношение которых может быть различным. Рост ткани происходит преимущественно в области шейки мочевого пузыря и вокруг мочеиспускательного канала (его простатической части), что служит анатомической причиной обструктивных нарушений мочеиспускания (статический компонент обструкции). В 8,7 % случаев гиперплазия носит атипический характер, при котором имеется потенциальный риск развития рака предстательной железы. Почти всегда (96,7 %) в гиперплазированной железе обнаруживаются признаки воспаления вплоть до микроабсцессов. Эти изменения объясняют эффективность противовоспалительной терапии в устранении клинических симптомов ДГПЖ.

Среди механизмов развития гиперплазии наиболее изучена роль простатического фермента 5-а-редуктазы, ответственного за трансформацию циркулирующего тестостерона в активную тканевую форму — дигидротестостерон. Установлено, что с возрастом параллельно со снижением выработки тестостерона в тестикулах увеличивается активность 5-а-редуктазы и в предстательной железе накаливается дигидротестостерон, способствующий повышению синтеза ростовых факторов, увеличению числа и объема клеток железы. Причины активации 5-а-редуктазы до конца не ясны. Обсуждается роль различных факторов, в особенности роль эндогенных эстрогенов. У пожилых мужчин их синтез из надпочечниковых гормонов-предшественников под воздействием ароматазной ферментной системы активируется. Предполагается также, что циркулирующие эстрогены могут замедлять процесс естественного старения и отмирания клеток (апоптоз) предстательной железы.

При ДГПЖ хорошо изучена также роль нервно-мышечного механизма нарушений мочеиспускания. У больных с этим заболеванием в железе развивается значительная гиперплазия мышечной ткани. Соотношение фибромускуляр-ной ткани и эпителия, составляющее в норме 2:1, при ДГПЖ может увеличиваться до 5:1. Доля мышечных клеток в гиперплазированной предстательной железе может достигать почти 40 %. Тонус гладкомышечных волокон железы, а также ее капсулы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры регулируется посредством а1-адренергических рецепторов и прямо зависит от активности симпатической нервной системы. При ДГПЖ эти мышечные волокна находятся в состоянии гипертонуса, что усиливает обструктивные нарушения мочеиспускания (динамический компонент обструкции) и в значительной степени отвечает за ирритативные симптомы.

Клинические проявления и диагностика. К обструктивным нарушениям мочеиспускания (симптомы задержки) относят затрудненное и прерывистое начало мочеиспускания, слабую струю мочи, выделение мочи каплями в конце мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Ирритативными нарушениями мочеиспускания (симптомы раздражения) считают учащенное необильное мочеиспускание в дневное и ночное время, императивные позывы, неприятные ощущения, связанные с мочеиспусканием.

Диагноз ДГПЖ может быть подтвержден рядом дополнительных методов исследования. Для объективизации обструктивных и ирритативных нарушений принято использовать специальные шкалы, позволяющие оценить выраженность симптомов в баллах.

Обструктивные нарушения мочеиспускания количественно оценивают при урофлоуметрии и при инвазивном исследовании внутрипузырного давления.

Пальцевое ректальное исследование позволяет установить консистенцию предстательной железы, ее размеры и форму. Размеры, конфигурацию и структуру железы более точно можно определить и зарегистрировать при помощи трансабдоминального или трансректального ультразвукового исследования. Этот же метод позволяет определить объем остаточной мочи в мочевом пузыре и наличие в нем конкрементов. Для диагностики сопутствующей мочевой инфекции необходим общий анализ мочи, а для оценки функции почек — определение уровня креатинина крови.

Перечисленных методов обычно достаточно, чтобы дифференцировать ДГПЖ от первичных заболеваний мочевого пузыря и уретры, простатита. Сложнее исключить рак предстательной железы. В качестве скрининг-теста этого заболевания используют определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) крови. Уровень ПСА более 4 нг/мл требует настороженности в отношении рака простаты при отсутствии других причин для его повышения (значительная гиперплазия, хирургические и диагностические манипуляции на простате, острая задержка мочи и др.). Диагноз становится более вероятным, если темпы нарастания уровня ПСА обгоняют темпы увеличения размеров железы. Диагноз еще более вероятен в том случае, если при ректальном пальцевом исследовании обнаруживается, что увеличение предстательной железы незначительное, она асимметрична и/или имеет «каменную» плотность. В этих случаях показана полифокальная биопсия предстательной железы для окончательной верификации рака.

Данные о естественном течении ДГПЖ немногочисленны. Возможны длительные периоды (до 5—7 лет) стабилизации или даже уменьшения симптомов заболевания. От 10 до 70 % больных отмечают улучшение состояния в течение 1 года наблюдения. Многие мужчины приспосабливаются к имеющимся нарушениям мочеиспускания и не обращаются за медицинской помощью.

Прогрессирование заболевания у нелеченых больных проявляется отчетливо только по прошествии длительного срока. Вот почему наиболее надежным фактором тяжелого прогноза ДГПЖ является возраст. Так, показания к операции у 70-летнего мужчины возникают в 6— 11 раз чаще, чем у 40-летнего. В целом ДГПЖ отличается трудной предсказуемостью течения и отсутствием связи между степенью увеличения железы и выраженностью обструктивных и ирритативных нарушений мочеиспускания.

Осложнения. ДГПЖ не несет прямую угрозу жизни больного. В то же время она может быть причиной ряда осложнений, прежде всего острой задержки мочи. Это осложнение может наступить неожиданно в любую стадию обструктивных нарушений мочеиспускания. Ho все же чаще острая задержка мочи развивается у больных более старшего возраста, при больших размерах предстательной железы, значительном снижении объемной скорости мочеиспускания и тяжелых обструктивных и ирритативных симптомах. По данным разных исследователей, острая задержка мочи развивается за 10 лет болезни у 4—73 % больных ДГПЖ. Было рассчитано, что любой 60-летний мужчина при последующих 20 годах жизни будет иметь хотя бы один эпизод острой задержки мочи с вероятностью 23 %.

При длительно существующих нарушениях мочеиспускания у больных ДГПЖ развивается обструктивная уропатия, характеризующаяся растяжением мочевого пузыря и ослаблением его сократимости. Происходит структурная перестройка стенки мочевого пузыря и сфинктеров. Клинически это проявляется несостоятельностью мочевого пузыря, т.е. неполным его опорожнением. Иногда наблюдается непроизвольное подтекание мочи при потере способности больного к самостоятельному мочеиспусканию (парадоксальная ишурия). В тяжелых случаях количество остаточной мочи может превышать 2 л, а изменения мочевого пузыря после операции необратимы. Данные о возможности восстановления сократительной функции мочевого пузыря в более легких случаях противоречивы.

Умеренную азотемию находят у 1,6—7,1 % больных ДГПЖ, готовящихся к операции. В центрах по лечению острой почечной недостаточности больные с нарушением уродинамики на фоне ДГПЖ составляли 11—14 %. Возможно, что в ряде упомянутых случаев почечная недостаточность, хроническая или острая, вызвана обструктивной нефропатией вследствие ДГПЖ.

Тяжелые варианты мочевой инфекции у больных ДГПЖ редки. В то же время W. Mebust сообщает, что в США рецидивирующая инфекция мочевых путей является показанием к операции у 12 % больных ДГПЖ. ДГПЖ в 8 раз увеличивает риск образования камней мочевого пузыря, которые обнаруживаются у 1—2 % оперированных больных и в 3,4 % случаев при патологоанатомическом исследовании.

Лечение. Консервативное ведение больных ДГПЖ включает в себя стратегию «бдительного наблюдения» и медикаментозное лечение. Состояние больного должно контролироваться для оценки развития болезни. Периодичность обследований зависит от конкретных обстоятельств, но обычно проводится не реже одного раза в год. Для уменьшения обструктивных симптомов и профилактики острой задержки мочи больному рекомендуют избегать ситуаций, вызывающих перерастяжение мочевого пузыря — интенсивного потребления жидкости, использования мочегонных препаратов, отсроченного мочеиспускания. Больной должен ограничить употребление алкоголя, ему следует избегать приема лекарств, способных усилить мышечный тонус простатической части уретры и сфинктеров. К таким лекарствам относятся адреномиметики (норадреналин), холинолитики (атропин, платифиллин), в том числе центральные холинолитики для лечения паркинсонизма (циклодол), опиоидные анальгетики (фентанил), антидепрессанты, особенно трициклические (амитриптилин). Обструктивные симптомы могут усиливаться при переохлаждении, запорах.

Медикаментозное лечение ДГПЖ основано на представлении о двух компонентах обструктивных нарушений мочеиспускания. Первый компонент, статический, связан с анатомическим увеличением предстательной железы. Второй компонент, динамический, обусловлен гипертонусом гладких мышц железы и простатической части уретры. Вклад статического и динамического компонентов в общее уретральное сопротивление определяется примерной величиной 60 и 40 % соответственно. Для ограничения роста железы используют ингибиторы 5-а-редуктазы, а для уменьшения динамического компонента применяют блокаторы а,-адренорецепторов.

Ингибитор 5-а-редуктазы финастерид (проскар) значительно снижает уровень дигидротестостерона, приводя к уменьшению размеров железы, улучшению мочеиспускания и ослаблению обструктивных симптомов. При многолетнем применении финастерид уменьшает риск острой задержки мочи. Препарат проявляет максимальную эффективность у больных, у которых увеличение предстательной железы обусловлено преимущественно гиперплазией железистого эпителия, в наибольшей степени зависящей от активности 5-а-редуктазы. Обычно это больные с начальной стадией заболевания или с малосимптомным увеличением простаты. У больных с выраженным стромальномышечным компонентом гиперплазии финастерид малоэффективен. У этих больных в консервативном ведении предпочтение следует отдавать а1-адреноблокаторам.

Финастерид назначают в дозе 5 мг один раз в день в течение 3—6 мес. Именно такой срок требуется для развития первых признаков улучшения. Если препарат эффективен, необходима последующая длительная поддерживающая терапия. Если финастерид не вызывает улучшения в течение 3—6 мес, продолжение лечения не имеет смысла. У 4—9 % больных препарат может вызывать нарушения либидо и потенции, а также ретроградную эякуляцию (уменьшение объема семяизвержения). Кроме того, он примерно в 2 раза уменьшает уровень простатоспецифического антигена крови. Эго свойство финастерида может маскировать развитие рака предстательной железы.

Имеется большой клинический опыт лечения больных ДГПЖ с помощью а1-адреноблокаторов. К ним относятся альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин, а1-Адреноблокаторы уменьшают напряжение мышц не только в самой железе, но и в се капсуле, а также в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре. Под влиянием этих препаратов увеличивается скорость потока мочи, уменьшается давление изгнания мочи из мочевого пузыря. В результате мочеиспускание облегчается, исчезают или ослабляются симптомы обструкции, снижается объем остаточной мочи. Ирритативные симптомы также уменьшаются. Эффекты а1-адреноблокаторов проявляются быстро, практически уже после первого приема лекарства, что повышает заинтересованность больного в продолжении лечения.

Кроме нижних мочевых путей, а1-адренорецепторы в большом числе располагаются в стенке сосудов и в центральной нервной системе. Вот почему блокада этих рецепторов не только уменьшает проявления обструкции при мочеиспускании, но может вызвать гемодинамические изменения (гипотонию, увеличение частоты сердечных сокращений и др.) и реакции со стороны ЦНС (слабость, вялость, головную боль и головокружение). а1-Адреноблокаторы различаются между собой по соотношению уродинамических, гемодинамических и неврологических эффектов. Причины этих различий до конца не ясны. Для лечения ДГПЖ наибольшее значение имеют так называемые уроселективиые а1-адреноблокаторы. Они характеризуются преимущественным влиянием на мочеиспускание при незначительном воздействии на гемодинамику и ЦНС.

Наиболее уроселективными а1-адреноблокаторами являются альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура) и тамсулозин (омник). Именно эти препараты получили широкое применение для лечения ДГПЖ. Ho все же при использовании лаже этих уросслективных а1-адренобло-каторов у 10—16 % больных возможно развитие таких побочных явлений, как снижение АД, ортостатическая гипотония (в том числе в качестве «эффекта первой дозы»), тахикардия, слабость, головокружение и головная боль. Из-за риска снижения АД при назначении а1-адреноблокаторов следует учитывать сопутствующую гипотензивную терапию, которая должна быть уменьшена. Особая осторожность нужна при одновременном назначении а -адреноблокаторов и антагонистов кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин).

Начальная доза альфузозина 5 мг на ночь. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 10 мг в день в два приема. У больных старше 65 лет суточная доза не должна превышать 5 мг. Доксазозин назначают в начальной дозе 2 мг однократно. При необходимости доза может быть увеличена до 4 и даже 8 мг один раз в сутки. Тамсулозин назначают по 0,4 мг один раз в день, при этом подбор дозы не требуется.

а1-Адреноблокаторы являются препаратами первой линии в лечении симптоматической ДГПЖ. Лечение а1-адреноблокаторами должно проводиться длительно (в течение нескольких лет), при этом их эффективность и переносимость не меняется. Так, альфузозин не только устойчиво сдерживал проявления ДГПЖ, но и достоверно снижал число случаев острой задержки мочи и хирургических вмешательств на протяжении 3-летнего лечения. Добавление финастерида к а1-адреноблокаторам не имело дополнительных преимуществ в устранении симптомов ДГПЖ и уродинамических нарушений на протяжении 6—12 мес наблюдения. Однако комбинированная терапия ДГЖП препаратами разного механизма действия требует дальнейших исследований.

Целесообразность применения растительных препаратов при ДГПЖ является предметом дискуссии. С одной стороны, Международный комитет по ДГПЖ не рекомендует их для лечения этого заболевания. С другой стороны, в некоторых странах растительные препараты получили широкое распространение. Наиболее известен экстракт вееролистной пальмы (пермиксон, серпенс). Применяют также экстракт коры африканской сливы (таденан, трианол), масло семян тыквы (тыквеол, пепонен) и некоторые другие. Механизм действия растительных препаратов четко не определен. Обсуждаются их антиандрогенное и антиэстрогенное влияние, противовоспалительный и другие эффекты. Способность растительных препаратов уменьшать симптомы ДГПЖ и улучшать объективные показатели мочеиспускания подтверждена преимущественно в открытых исследованиях и при непродолжительном наблюдении. Однако при сравнительных исследованиях их эффективность была невелика и уступала а1-адреноблокаторам, и финастериду. Несомненными достоинствами растительных препаратов является их безопасность и хорошая переносимость. Считается, что к назначению этих средств можно прибегать в начальных стадиях заболевания в качестве альтернативы «бдительному наблюдению», а также когда имеются какие-либо ограничения для использования а1-адреноблокаторов (тяжелая ишемическая болезнь, склонность к ортостатической гипотонии) и финастерида (молодые больные из-за риска импотенции).

Оперативное лечение ДГПЖ является наиболее эффективным в устранении обструктивных нарушений мочеиспускания. Нередко оно приводит к радикальному излечению. Получили распространение трансуретральное рассечение и резекция железы, а также открытая простатэктомия. «Золотым стандартом» эффективности лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция предстательной железы. Каждый вид пособия используется в зависимости от особенностей заболевания у конкретного больного, однако имеются общие показания к оперативному лечению. Абсолютные показания включают острую задержку мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания после удаления мочевого катетера (или максимальную скорость мочеиспускания менее 5 мл/с), обструктивную уропатию с остаточной мочой в объеме 300 мл и более, рецидивирующую мочевую инфекцию и макрогематурию, дивертикулы и камни мочевого пузыря, почечную недостаточность, обусловленную ДГПЖ. Относительными показаниями являются тяжелые нарушения мочеиспускания (максимальная скорость мочеиспускания 5—10 мл/с; объем остаточной мочи 100—200 мл), которые изнуряют больного и резко снижают качество жизни. Необходимость оперативного лечения становится более настоятельной при быстром увеличении размеров железы и прогрессировании симптомов ДГПЖ. Данная тактика представляется оправданной также у больных, имеющих в перспективе высокий риск ухудшения сопутствующих заболеваний или общего состояния, которые могут сделать невозможным радикальное оперативное лечение в последующие годы.

При выборе оперативного метода предполагаемая польза от лечения должна быть больше возможного риска. He следует прибегать к хирургическому лечению до купирования активной мочевой инфекции, а также при наличии общих противопоказаний к операциям (нарушениях гемостаза, функциональной недостаточности жизненно важных органов и др.). Число различных осложнений при использовании оперативных методов лечения ДГПЖ остается высоким. По данным C.G. Roehrborn, послеоперационные осложнения наблюдаются у 12—25 % больных. Это кровотечение (0,5—2,9 %), инфекция мочевых путей (2,6—15,5 %), эпидидимит (1,1—3,6 %) и другие осложнения. Может возникнуть стриктура уретры (1,9—7,7 %) и недержание мочи (1,9—3,2 %), очень часто развиваются сексуальные нарушения (4,6—31,5 %) и почти всегда ретроградная эякуляция.

Операционная смертность колеблется от 0,5 до 3,8 %, составляя в среднем 1,5 %.

Учитывая, что оперативное лечение связано со значительным риском осложнений, активно изучаются эффективность и безопасность новых высокотехнологичных микроволновых и радиоволновых, лазерных и ультразвуковых методов лечения ДГПЖ. Эти методы используют различные способы передачи энергии, но имеют общий лечебный принцип — нагрев ткани. Нагрев до 42—44 °C оказывает терапевтический эффект. Более высокие температуры, особенно в диапазоне 60—70 °С, вызывают коагуляционный некроз клеток гиперплазированной железы. При нагреве более 100 °C происходит выпаривание и мгновенная деструкция тканей. Доставка энергии может осуществляться через уретру, прямую кишку или путем вколов (также через уретру, прямую кишку или промежность) специальных излучателей непосредственно в предстательную железу. Эффективность и безопасность лучевых методов значительно различаются. Она в большой степени зависит от технических деталей и не всегда полно изучена в сравнительных исследованиях. В настоящее время идет накопление объективных данных, которые в будущем позволят более точно определить место этих перспективных методов в лечении ДГПЖ. Наиболее вероятно, что по эффективности и безопасности они займут промежуточное положение между медикаментозными и оперативными методами лечения. Уже сейчас их можно рекомендовать в случаях неэффективности консервативного ведения больных ДГПЖ с серьезной сопутствующей патологией, ограничивающей использование оперативного лечения.

К новым технологиям относят баллонную дилатацию и стентирование (установление внутри-уретральной спирали) простатического отдела уретры. Эти методы лечения также развиваются очень динамично. Обычно они используются для временного улучшения уродинамики.

Сложившийся к настоящему времени опыт свидетельствует о необходимости активного участия больного в выборе тактики лечения. Роль врача — объективно информировать больного о существующих альтернативах лечения, их преимуществах и недостатках. Роль пациента — определить свои предпочтения на основании полученной от врача информации. Наблюдательная тактика и медикаментозное лечение рекомендуются обычно больным с мягкими и умеренными клиническими проявлениями заболевания соответственно. В то же время субъективная оценка больным своего состояния может быть более серьезной, и он может склоняться к радикальным оперативным методам. Хирургическое лечение рекомендуется больным с тяжелыми признаками обструктивного поражения нижнего мочевого тракта. Однако оно может быть отложено, когда у больного отсутствует опыт медикаментозного лечения и имеется вероятность значительного улучшения состояния после назначения а1-адреноблокаторов или финастерида.