Поражение почек при синдроме приобретенного иммунодефицита

26.01.2018
При ВИЧ-инфекции признаки вовлечения почек обнаруживаются в 30 % случаев. При этом поражения почек, развивающиеся как у вирусоносителей, так и у больных СПИДом, как правило, приобретают прогрессирующее течение, ведущее к острой или хронической почечной недостаточности. Учитывая высокую частоту и тяжесть поражения почек и массовое распространение СПИДа (более 20 млн инфицированных к началу 1997 г.), предполагается, что уже в ближайшие годы возникнет необходимость в существенном увеличении мощности диализных центров. Так, с середины 90-х годов в США среди самых частых причин терминальной ХПН ВИЧ-нефропатия занимает 3-е место после диабетической нефропатии и гипертонической болезни, а ассоциированная с ВИЧ-инфекцией тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является самой частой формой тромботической микроангиопатии у взрослых.

Этиология и патогенез. Поражение почек может быть вызвано ретровирусом (HIV) — возбудителем СПИДа, водно-электролитными и гемодинамическими нарушениями, инфекционными и онкологическими осложнениями далеко зашедшего СПИДа, а также нефротоксическим действием лекарств. Получены данные в пользу специфической вирусной этиологии ВИЧ-нефропатии: быстропрогрессирующего фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС). В эпителии почечных канальцев и в эндотелии клубочков обнаружены вирусоподобные цитоплазматические и внутриядерные включения, а в интерстициальной ткани почек — лимфогистиоцитарные инфильтраты, содержащие CDST-клетки. При этом предполагается, что синтезируемые инфицированными вирусом лимфоцитами и макрофагами цитокины и лейкотриены индуцируют гиперперфузионное поражение почек с прогрессирующим ФСГС с сегментарным или диффузным коллапсом сосудистых петель. Особенно важная роль в патогенезе ФСГС отводится гиперпродукции ангиотензина II.

Этиология иммунокомплексных нефропатий (IgA-нефропатии, мембранозной нефропатии) и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), нередко развивающихся при ВИЧ-инфекции, не установлена. Патогенез ТТП при ВИЧ-инфекции не связан с действием веротоксина — эндотоксина особого штамма E. coli. Обсуждается роль паранеопластических реакций, нефритогенности медикаментов, других персистирующих вирусов: HBV, HCV, CMV. Повышение полимерного IgAl и IgA-содержа-щих иммунных комплексов в крови обнаруживается у большинства ВИЧ-инфицированных. При этом IgAl нередко обладает антительной активностью к анти-HIV IgG и анти-HIV IgM. Кроме того, удалось обнаружить HIV-антигены в составе циркулирующих и мезангиальных IgA-содержащих иммунных комплексов.

ОПН, осложняющая СПИД, может быть преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная, наиболее обратимая ОПН, может развиться на ранней стадии болезни за счет дегидратации с дефицитом натрия, гиповолемического шока, гипоосмолярного синдрома, эндотоксического шока. Ренальная ОПН, как правило, осложняет развернутый СПИД. Она может быть обусловлена различными механизмами: OKH (ишемическим или лекарственным), внутриканальцевой обструкцией (мочекислой, лекарственной), апостематозным нефритом, грибковыми, паразитарными и опухолевыми поражениями почек, ОТИН. Постренальную ОПН вызывает ретроперитонеальный фиброз за счет быстро растущих забрюшинных злокачественных лимфом.

Клиника. I. Острая почечная недостаточность. К преренальной ОПН чаще приводят потери воды и Na через кишечник (профузные длительные поносы). Дегидратация может быть индуцирована и почечной потерей воды и соли: при адцисоническом кризе у больных с туберкулезным или грибковым поражением надпочечников, при гиперкальциемическом кризе при осложняющих СПИД гранулематозных заболеваниях или костных метастазах опухоли. При этом ОПН манифестирует на фоне гиповолемии, гипонатриемии, сосудистого коллапса или гипертонического криза. Реже ОПН может быть вызвана гиперволемической гипергидратацией при непропорциональной секреции АДГ у больных нейро-СПИДом. Кроме того, преренальную ОПН могут спровоцировать медикаменты: НСПП, кетоконазол, рентгеноконтрастные препараты.

Однако чаще лекарства, особенно антибиотики и жаропонижающие, широко применяемые в развернутую стадию СПИДа, вызывают ренальную ОПН. Так, самой частой причиной лекарственного OKH при СПИДе являются НСПП, пентамидин, амфотерицин В. Несколько реже OKH осложняет применение аминогликозидных антибиотиков, цефалоспоринов, рентгеноконтрастных препаратов. ОПН за счет внутриканальцевой обструкции обусловлена бисептолом, азидотимидином, ацикловиром, наркотическими анальгетиками. От лекарственной следует отличать внутриканальцевую обструкцию миеломными цилиндрами (при диффузной миеломе) и кристаллами мочевой кислоты. Острая мочекислая обструкция часто вызвана гиперкатаболизмом — последствием лечения (цитостатического, лучевого) онкологических осложнений СПИДа. Реже наблюдается ОТИН: лекарственный аллергический, который может осложнять применение пенициллинов, рифампицинов, сульфаниламидов или обусловленный инфекцией (цитомегаловирусы, легионеллы, сальмонеллы, иерсинии).

II. Полиорганная недостаточность. Наиболее прогностически неблагоприятная. Проявляется сочетанием ренальной ОПН с острой легочной, сердечной, печеночной недостаточностью. ОПН с острым бактериальным эндокардитом и с трансформацией в полиорганную недостаточность развивается при септических осложнениях СПИДа. ОПН часто ассоциирована с двусторонней интерстициальной пневмонией, связанной с оппортунистической инфекцией (пневмоцисты, стафилококки, цитомегаловирусы, атипичные микобактерии) или с фульминантным вирусным гепатитом.

III. ВИЧ-нефропатия. Развивается вслед за инфицированием вирусом (HIV), чаще у негров. У 20—40 % ВИЧ-инфицированных обнаруживается протеинурия, превышающая 1 г/л, у 3—10 % — достигающая нефротического уровня. Характерна стертость клинических проявлений ВИЧ-нефропатии: отсутствие артериальной гипертонии и отеков, несмотря на биохимические признаки нефротического синдрома. В то же время возможны яркие рецидивы в виде эпизодов преходящей (чаще преренальной) ОПН — при сочетании ВИЧ-нефропатии с тяжелой дегидратацией или острой сосудистой недостаточностью. ВИЧ-нефропатия отличается быстропрогрессирующим течением с исходом в терминальную ХПН в течение 3—6 мес. Морфологическая характеристика ВИЧ-нефропатии (ФСГС с коллапсом сосудистых петель) представлена выше.

IV. IgA-нефропатия. Развивается на ранней стадии болезни — у ВИЧ-инфицированных. При изучении аутопсий Н. Beaufils и соавт. обнаружили мезангиальные IgA-депозиты почти у 8 % умерших от СПИДа. По наблюдениям М.Н. Humphrey, ВИЧ + IgA-нефропатия чаще протекает латентно с минимальным мочевым синдромом (микрогематурией). При этом выявляется гистологическая картина фокального мезангиопролиферативного нефрита с депозитами, содержащими IgA, IgM (реже — IgG) и С3. В то же время описаны случаи ВИЧ + IgA-нефропатии, характеризующиеся экстракапиллярной пролиферацией, массивной протеинурией и быстропрогрессирующим течением.

V. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), тромботическая микроангиопа-тия — малоизученное нередкое почечное осложнение вирусоносительства и развернутой стадии СПИДа. Манифестирует остронефритическим синдромом с микроангиопатической анемией и энцефалопатией. Отличается трудноконтролируемой ренинзависимой гипертонией, особенно быстрым прогрессированием с развитием уремии за 2—3 мес. Прогноз хуже, чем при идиопатической ТТП, хотя возможны ремиссии — спонтанные или после применения плазмафереза.

Диагноз. Связь нефропатии с ВИЧ-инфекцией можно предположить при развитии поражения почек на фоне известной триады: лихорадки постоянного или интермиттирующего типа, упорной диареи и снижения массы тела (более чем на 10 % за 1—2 мес). Характерны также анемия, лимфопения с увеличением заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Типично поражение кожи и слизистых: генерализованный зудящий дерматит (стафило- и стрептодермии, отрубевидный лишай, герпес простой и опоясывающий), кандидоз носоглотки, кожи и ногтей (себорееподобный дерматит), тромбоцитопеническая пурпура, очаговое, реже тотальное облысение.

Дифференциальная диагностика проводится с подострым инфекционным эндокардитом, первичным железистым туберкулезом, саркоидозом, бруцеллезом, сифилисом, инфекционным мононуклеозом, острым вирусным гепатитом (HBV, HCV), онкологическими заболеваниями (лимфогранулематоз, аденокарцинома почки), системными заболеваниями соединительной ткани. Учитывая социальную специфику контингента больных, ВИЧ-нефропатию с изолированными почечными проявлениями следует дифференцировать с быстропрогрессирующим ФСГС у употребляющих героин наркоманов, с мембранозной нефропатией у инфицированных HBV или HCV, а также с сифилитической нефропатией. Решающую роль в установлении диагноза имеет обнаружение в крови антител к HIV.

Прогноз и течение. Прогноз преренальной ОПН, OKH и внутриканальцевой обструкции обычно благоприятен. Полиорганная недостаточность отличается крайне высокой летальностью. ВИЧ-нефропатия и ТТП характеризуются быстрыми темпами прогрессирования. При этом терминальная ХПН, требующая лечения программным гемодиализом, как правило, формируется еще на стадии вирусоносительства.

Лечение. Эффективность лечения ОПН зависит от ее формы и от стадии СПИДа. При преренальной ОПН проводится массивная ин-фузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений и устранение острой сосудистой недостаточности. При ренальной ОПН, как правило, необходимо лечение ГД в течение 2—3 нед, после чего функция почек восстанавливается. При ОТИН инфекционной этиологии диализное лечение сочетают с антибактериальной (противовирусной) терапией. При полиорганной недостаточности прогноз неблагоприятен. Лечение основано на комбинации экстракорпоральных (ГД, ИВЛ, перфузия крови через взвесь аллогенных гепатоцитов) и лекарственных методов.

Назначение больным ВИЧ-нефропатией азидотимидина, зидовудина, цитостатиков (включая циклоспорин) малоэффективно. Стабилизирующее влияние глюкокортикостероидов на функцию почек отмечают лишь отдельные авторы. В то же время обнадеживающие результаты получены при применении ингибиторов АПФ. По предварительным данным ингибиторы АПФ снижали протеинурию и существенно замедляли прогрессирование почечной недостаточности при ВИЧ-нефропатии. Рекомендуется начинать лечение ингибиторами АПФ на ранней стадии ВИЧ-нефропатии: до формирования НС, независимо от величины АД.

При ВИЧ+ТТП назначение стероидов и цитостатиков (винкристин) нецелесообразно из-за высокого риска усугубления иммунодефицита. Вместе с тем интенсивная гипотензивная терапия (периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ) в сочетании с плазмаферезом, антиагрегантами или внутривенным введением высоких доз человеческого иммуноглобулина может привести к ремиссии ВИЧ + ТТП. При отсутствии эффекта прогрессирование энцефалопатии при ТТП может остановить билатеральная нефрэктомия.

При исходе ВИЧ-нефропатии или ТТП в терминальную уремию показано диализное лечение. При этом по эпидемиологическим соображениям предпочтительней домашний (амбулаторный) перитонеальный диализ. Следует подчеркнуть, что переносимость диализного лечения может оставаться удовлетворительной в течение нескольких лет вирусоносительства: до тех пор, пока не разовьется развернутый СПИД или специфическая энцефалопатия с деменцией (нейроСПИД). Пересадка почки вирусоносителям противопоказана, так как длительное применение циклоспорина и других иммунодепрессантов после трансплантации может ускорить прогрессирование ВИЧ-инфекции.