Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

26.01.2018
Одна из самых частых нефротропных природно-очаговых инфекций, особенно в странах Юго-Восточной Азии и Китае (вирусы Hantaan, Seoul, Fojnica). Распространена в Скандинавских странах (вирус Puumala), на Балканах (вирус Dobrava/Belgrade), в РФ (Hantaan, Puumala). Наиболее патогенен хантаанвирус, особенно его азиатские и дальневосточные разновидности. При инфицировании вирусом Puumala, встречающимся в странах Северной и Восточной Европы, наблюдается более легкое течение заболевания. В США, Канаде и Бразилии обнаружена новая разновидность инфекции: вирус-возбудитель хантаанлегочного синдрома — XЛC, тяжелого интерстициального отека легких.

Этиология и эпидемиология. В РФ заболевание вызывается РНК-содержащим арбовирусом — чаще вида Hantaan, реже — Puumala. Может протекать субклинически. Оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Предполагается, что в РФ заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) значительно выше регистрируемой. У 5—8 % практически здоровых взрослых лиц в отсутствие соответствующего почечного анамнеза в крови обнаруживаются антитела к вирусу ГЛПС.

Природные очаги ГЛПС в нашей стране: Башкирия, регионы Средней Волги, Оренбургский и Хабаровский край. Однако спорадические случаи заболевания в последние годы стали отмечаться в Европейской части РФ. Заболевание имеет сезонный (летне-осенний) характер, передается мышевидными грызунами (рыжая полевка), алиментарным, пылевым, воздушно-капельным путем.

Патогенез и морфология. Нефропатия развивается у подавляющего большинства больных. При этом пусковым механизмом служит поражение вирусом, специфическими AT и ИК эндотелия мелких сосудов и базальных мембран почечных канальцев с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), усилением синтеза цитокинов, опасностью ДВС-синдрома. Одновременно за счет гиперпродукции гистамина, серотонина и активации калликреин-кининовой системы резко повышается сосудистая проницаемость, прогрессируют отек, кровоизлияния и нарушения микроциркуляции почечной ткани, что может осложниться спонтанным разрывом (надрывом) коры почки. Плазмо(крово)потеря, усугубляемая дегидратацией при рвотах, сосудистым коллапсом и эндокринной недостаточностью (гипофизарной, надпочечниковой), нередко приводит к гиповолемическому шоку с преренальной ОПН, а при несвоевременной коррекции гиповолемии — к ишемическому ОКН. С другой стороны, ГЛПС со спонтанным надрывом коры часто осложняется приступом почечной эклампсии с тяжелым гипертоническим кризом и кардиогенным отеком легких.

Более редким осложнением является постренальная ОПН при массивной макрогематурии — за счет обструкции мочевых путей кровяными сгустками или фибриновыми слепками. Морфологически при ГЛПС почки увеличены в размерах, с кровоизлияниями в межканальцевых пространствах, надрывами и некрозами мозгового слоя, сосочков, лоханки. При этом выраженные некробиотические изменения канальцев сочетаются с минимальным вовлечением клубочков.

Клинические проявления. Типично циклическое течение болезни. Характерно острое начало нефропатии, когда на 5—7-й день высокой лихорадки с ознобом и тяжелой интоксикацией появляются интенсивные боли в пояснице (мышцах живота) с олигурией и изменениями в моче. С этого же времени присоединяется и нарастает геморрагический синдром (кожная пурпура, носовые, желудочные, маточные кровотечения), многократная, часто неукротимая рвота. Мочевой синдром чаще проявляется микрогематурией и протеинурией. Последняя может быть высокой. Однако HC не развивается. Макрогематурия отмечается в 10 % случаев. В моче также выделяются фибриновые слепки, иногда вызывающие почечную колику. Признаки почечной недостаточности выявляются рано и исчезают после прекращения олигурии, которая в нетяжелых случаях длится 3—5 дней и сменяется полиурией. АД нормально или снижено. Гипертония наблюдается в 40 % случаев, может присоединиться с наступлением полиурии на фоне усиления люмбалгий, что требует исключения спонтанного надрыва почки.

При тяжелом течении нарастают тромбоцитопеническая пурпура, протеинурия и олигурия и развивается выраженная ОПН. Для последней нетипична гиперкалиемия и гиперволемия. Однако нередко обнаруживаются лейкоцитоз, повышение в крови аминотрансфераз и ЛДГ, часто прогрессирует гипонатриемия, которая может привести к фатальному гипоосмолярному синдрому еще до наступления развернутой уремии. Нередко, особенно в неэндемичных районах, встречается атипичное течение ГЛПС: без выраженного геморрагического и болевого синдрома. Однако тяжелое поражение почек может осложнять и малосимптомный вариант ГЛПС.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При атипичном малосимптомном течении ГЛПС необходимо его разграничение с другими ОТИН инфекционной этиологии (лептоспироз, йерсиниоз, легионеллез, сальмонеллез), с острым гнойным пиелонефритом, с острым сепсисом и подострым инфекционным эндокардитом, с туберкулезом, тифами, а также с болезнью Шенлейна — Геноха и лекарственным аллергическим ОТИН. О ГЛПС следует думать при сочетании лихорадки и гиперемии склер, верхних отделов груди и спины с выраженной интоксикацией (нестерпимая головная боль, неукротимая рвота), а позднее — с люмбалгиями и геморрагическими высыпаниями в отсутствие гепатолиенального и суставного синдромов.

Из лабораторных показателей следует выделить микрогематурию, нейтрофильный лейкоцитоз с резким ускорением СОЭ, тромбоцитопению. Специфическая диагностика обеспечивается обнаружением в крови 4-кратного нарастания титра антител к вирусу ГЛПС методом непрямой иммунофлюоресценции. Более чувствителен иммуноферментный метод (РНК-полимеразная реакция).

Прогноз и течение. Обычно наблюдается циклическое обратимое течение ГЛПС с полным выздоровлением в течение 4—6 нед. Летальность в целом достигает 2—5 %, при ОПН — 12—15 %. Среди причин смертности, помимо ОПН, — гипофизарная кома, острая надпочечниковая недостаточность, гиповолемический шок, острая дыхательная недостаточность (включая ХЛС), острый ДВС-синдром.

Отдаленные исходы ГЛПС недостаточно изучены. Многие исследователи нередко выявляли признаки хронизации, частота которой не зависела от тяжести острой фазы ГЛПС. При этом у 15—25 % больных формировались артериальная гипертония со снижением функционального почечного резерва, почечный канальцевый ацидоз, снижение концентрационной способности почек. У 4—9 % больных в последующем развивалась ХПН. Среди причин хронизации обсуждаются повреждающее влияние на почки артериальной гипертонии, пиелонефрита, персистенции хантаанвируса.

Лечение и профилактика. Из общих мероприятий проводится дезинсекция и защита мест хранения продуктов от грызунов, личная гигиена. Однако единственным надежным методом профилактики ГЛПС является вакцинация населения, проживающего в природных очагах заболевания.

Этиологическая противовирусная терапия ГЛПС включает рибавирин, донорскую иммунную плазму или препараты, содержащие моноклональные антитела к хантаанвирусу. В то же время применение препаратов интерферона малоэффективно. Патогенетическая и симптоматическая терапия заключается в коррекции гиповолемии, тромбоцитопении, электролитных нарушений и сосудистой недостаточности, а также при сильных болях, в применении анальгетиков (включая наркотические). Большинство клиницистов выступает против использования высоких доз глюкокортикостероидов. Консервативное лечение преренальной ОПН проводится в соответствии с общими принципами. Оно включает массивную инфузионную и сосудистую терапию, коррекцию гипоосмолярного синдрома (дефицита натрия) и ДВС-синдрома.

Необходим строго индивидуальный подход к показаниям к лечению ГД больных ГЛПС. С одной стороны, при ГЛПС повышен риск острых диализных осложнений за счет выраженного геморрагического синдрома (в том числе острых эрозивных поражений ЖКТ), нестабильности гемодинамики, опасности спонтанного разрыва почки. С другой стороны, требуется крайне осторожная трактовка таких клинических симптомов, как олигурия, острая энцефалопатия, отек легких ввиду их полиэтиологичности при ГЛПС. Гиперкалиемия, редко развивающаяся даже при далеко зашедшей ОПН при ГЛПС, не должна рассматриваться как основное показание к ГД. Наряду с уремическим отеком легких, требующим срочного ГД, ГЛПС осложняется хантаанлегочным синдромом — ХЛС. При ХЛС тяжелый интерстициальный отек легких не связан с гипергидратацией и острой левожелудочковой недостаточностью, часто не уступает стандартному ГД.

Диализные методы применяют после исключения преренальной и постренальной (обструктивной) ОПН при достижении креатинина крови 7—8 мг%, при начинающемся уремическом отеке легких. Тяжелая гипергидратация с умеренно выраженной азотемией (Cr < 5 мг%) может быть корригирована изолированной или постоянной артериовенозной ультрафильтрацией. При тяжелой ОПН с нестабильной гемодинамикой более эффективны методы постоянного артериовенозного и вено-венозного ГД. При ГЛПС, осложненном ДВС-синдромом, диализные методы комбинируют с плазмаферезом.

Использование диализных методов снизило летальность от тяжелых форм ГЛПС в 3 раза.

Чрезвычайно важен вопрос о тактике при спонтанном разрыве (надрыве) почки. При этом, несмотря на ультразвуковой мониторинг и гемостатическую терапию, более чем в половине случаев возникает потребность в хирургическом лечении. Из-за опасности рецидива разрыва в контралатеральной почке нефрэктомия противопоказана, должны применяться органосохраняющие операции без декапсуляции почки и пиелостомии.