Поражение почек при малярии

26.01.2018
Поражение почек при малярии описано в форме острой почечной недостаточности (ОПН), острого гломерулонефрита, прогрессирующего гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита. Дифференциальная диагностика различных форм малярийных нефропатий нередко затруднена вследствие сходства их клинических проявлений, распространенности транзиторной лихорадочной протеинурии и цилиндрурии. Выделяют также гемоглобинурийную лихорадку, которую считают осложнением противомалярийного лечения.

Малярия остается одной из ведущих причин ОПН в Юго-Восточной Азии, Вьетнаме, Индии и Африке, а также повинна в большом проценте случаев хронических гломерулопатий среди африканских детей. Также растет число реципиентов почечного трансплантата, у которых на фоне иммуносупрессии реактивируется ранее перенесенная малярия.

Этиология и патогенез. Возбудители малярии — одноклеточные простейшие, относящиеся к роду Plasmodium. У человека малярию вызывают Plasmodium (Pl.) vivax — трехдневную малярию; PI. malariae — четырехдневную; Pl.falciparum — тропическую малярию; Pl. ovale Stephens — овале-малярию. Цикл развития плазмодиев протекает со сменой хозяина: половое развитие (спорогония) происходит в организме самок комаров рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) — в организме человека, где выделяют две фазы развития возбудителя малярии — внеэритроцитарную (в клетках печени) и эритроцитарную (в эритроцитах).

Разрушение эритроцитов в результате шизогонии, гемолиз интактных эритроцитов, вызванный. образованием аутоантител, приводят к развитию гемолитической анемии и гемоглобинурии. Выделяют также и гемоглобинурийную лихорадку, возникающую в связи с приемом хинина и 8-аминохинолинов лицами с врожденным дефицитом защитного фермента эритроцитов — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (при низком содержании которой уменьшается образование АТФ с последующей задержкой Na+ и воды в эритроцитах, их набуханием и гемолизом). При тропической малярии в условиях выраженной паразитемии капилляры (в том числе паренхиматозных органов) заполняются зараженными эритроцитами, что ведет к стазу, повреждению эндотелия, агрегации тромбоцитов с внутрисосудистой коагуляцией и последующим возможным развитием ОПН. Другим вариантом поражения почек, наблюдаемым при тяжелом течении тропической малярии являются различные клинические варианты острого гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита, который обычно разрешается после излечения малярии, но иногда может приобретать хроническое прогрессирующее течение вплоть до развития уремии.

Клиническая картина. Поражение почек охватывает вышеупомянутые клиникоморфологические варианты (острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит), которые в определенной мере взаимосвязаны, а развитие и дальнейшая эволюция того или иного из них во многом зависят от клинического варианта малярии, тяжести ее течения, возраста больного.

Гломерулонефрит — поражение клубочков может встречаться при falciparum-малярии и малярии, вызванной Pl. malariae, чаще всего встречается в эндемичных районах (западная, в меньшей степени восточная, центральная и южная Африка); упоминание о сходной с ГН клинической картине находили еще в трудах Гиппократа. Считают, что частота гломерулонефрита в целом уменьшилась на фоне успехов в борьбе с малярией. Гломерулонефрит, сочетаясь с клиникой малярии, не имеет черт специфичности, встречается у лиц разных возрастов, однако дети представляют собой контингент наиболее высокого риска. Точная распространенность такого гломерулонефрита не известна, поскольку многие случаи протекают в стертой, субклинической форме или их затмевают другие осложнения малярии. В 20—50 % подтвержденных случаев наблюдают незначительную протеинурию, микрогематурию (чаще у пожилых) и цилиндрурию. Малярию считают одной из самых частых причин HC в Африке. Описывают острый нефритический синдром; артериальная гипертония нехарактерна и является поздним симптомом. Несмотря на успешное излечение самой малярии, развившийся гломерулонефрит может приобретать прогрессирующее течение, которое через 3—5 лет способно закончиться уремией. В сыворотке может отмечаться снижение уровня С3- и С4-фракций комплемента. В отличие от нефропатии при четырехдневной малярии (Pl. malariae) falciparum-нефропатия регрессирует в течение 2—6 нед после излечения малярии.

Морфологически falciparum-нефропатия характеризуется мезангиальной пролиферацией с большим количеством транзиторных моноцитов; экспансия мезангиального матрикса умеренная, изменения базальной мембраны нехарактерны. Описаны отложения эозинофильного гранулярного материала вдоль стенки капилляров, в мезангии, в капсуле Боумена — Шумлянского. Часто фиксируется запустевание капилляров клубочков, или же в них могут находиться эритроциты, содержащие паразитов или гигантские ядерные массы, что характерно для больных, имевших сопутствующий ДВС-синдром. Морфологические изменения — фокальные и сегментарные вначале — в последующем могут трансформироваться в диффузные и нередко прогрессируют вплоть до глобального склероза. Полагают, что прогрессирование клубочковых поражений, как и при других паразитозах, может быть мультифакториальным, определяться генетической предрасположенностью к пролиферативно-склеротическим процессам, усугубляться недоеданием, присоединением инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна — Барр.

Иммунофлюоресценция выявляет гранулярные депозиты иммуноглобулинов класса G, M и С3-фракции комплемента вдоль стенок капилляров и в мезангии. Малярийные антигены в 25—33 % обнаруживаются вдоль эндотелия капилляров клубочков и в капиллярах мозгового слоя. Электронная микроскопия определяет субэндотел иальные и мезангиальные электронноплотные депозиты гранулярного, фибриллярного и аморфного характера.

Изменения в канальцах включают облаковидное набухание и отек, гранулярные отложения гемосидерина и различные стадии клеточного некроза. В просвете канальцев нередко обнаруживают слепки гемоглобина. Почечный интерстиций характеризуется отечностью, инфильтрацией мононуклеарами, а в его венулах определяются пробки из эритроцитов, содержащих паразитов.

ОПН или острый канальцевый некроз при малярии связывают с PI.falciparum (с которым ассоциируют также острый интерстициальный нефрит и пролиферативный гломерулонефрит). Частота острого канальцевого некроза при falciparum малярии колеблется от 1 до 4 % всех случаев, достигая 60 % при злокачественных вариантах течения. Характерна желтуха, поскольку в основе нарушений лежат гемолиз, гипербилирубинемия, внутрипеченочный холе-стаз. Гиперкатаболизм осложняется рабдомиолизом. Наблюдаются сильное потемнение мочи («черная моча»), уменьшение ее количества вплоть до анурии. В итоге развиваются глубокие нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром, которые ведут к нарушению перфузии органов и тканей, что сопровождается лактацидозом, накоплением свободных радикалов. В ряду биохимических нарушений также отмечаются гиперкалиемия, гиперурикемия, гипогликемия. Определенное патогенетическое значение придают рабдомиолизу, который при малярии вызывается мионекрозом, индуцированным малярийными эндотоксинами, лактацидозом или миотоксическим действием высвобождающегося фактора некроза опухоли (а). Олигурическая фаза ОПН продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Прогноз зависит от тяжести состояния, ассоциированных внепочечных нарушений (при фульминантном течении может развиваться острый респираторный дистресс-синдром), ответа на противомалярийную терапию, доступности экстракорпоральных методов лечения. Смертность колеблется в пределах 15—30 %; в тяжелых случаях, сочетающихся с гемоглобинурийной лихорадкой, летальный исход почти неизбежен.

Острый интерстициальный нефрит описан у грызунов, но не у человека; в то же время воспалительные изменения интерстиция почек часто обнаруживаются при морфологическом исследовании у лиц с острым канальцевым некрозом и острым гломерулонефритом при малярии, вызванной Pl. falciparum.

Гемоглобинурийная лихорадка встречается в основном при тропической малярии; ее нередко описывают как осложнение малярии, тогда как она является осложнением противомалярийного лечения у лиц, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — защитного фермента эритроцитов. Наблюдается у лиц, длительно находящихся в эндемичных зонах, неоднократно перенесших малярию, через несколько часов после приема хинина (реже 8-аминохинолинов), чаще всего встречается у коренного населения Африки, средиземноморского бассейна и Закавказья.

Клиника гемоглобинурийной лихорадки: внезапный озноб, повышение температуры до высоких цифр, головная боль, боли в суставах, пояснице, рвота, икота, гепато- и спленомегалия с болезненностью этих органов. После озноба, длящегося около 2—4 ч, — состояние прострации, слабый, малый пульс. Кожа желтеет и становится синюшной. Конечности холодеют, иногда появляются крапивница, кожный зуд. Основной симптом — появление мочи цвета черного кофе, что связано с наличием в ней оксигемоглобина. В моче определяются эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, белок в большом количестве. Выделение темной мочи продолжается 1—3 сут, вслед за чем может развиться анурия и наступить смерть от ОПН. При благоприятном варианте через 3— 5 дней отмечается снижение температуры, по-светление мочи и постепенное улучшение состояния.

Диагностика. Исходит из характерного эпидемиологического анамнеза, наличия клиники малярии и лабораторного подтверждения диагноза малярии (обнаружение плазмодиев при микроскопии так называемой толстой капли крови, положительные серологические реакции). В таких случаях имеющаяся ОПН или гломерулонефрит с наибольшей вероятностью имеют малярийную этиологию.

Лечение и профилактика. В лечении нефропатий, ассоциированных с малярией, применяют противомалярийные препараты: в 1-й день хлорохин (перорально или внутривенно) — 10 мг/кг, затем 5 мг/кг каждые 6—8 ч в течение 2—3 дней. Результаты лечения хлоро-хинрезистентных форм менее удовлетворительны; используют хинидин — 6,25 мг/кг, затем постоянные инфузии в дозах 0,125 мг/кг — до тех пор, пока процент эритроцитов, пораженных плазмодиями, не будет ниже 1 %. Альтернативой является пероральный прием хинина — 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней или же 750 мг мефлохина или 3 таблеток фанзидара (пириметамин, 75 мг + сульфадоксин, 1500 мг) в виде однократной дозы.

Лечение кортикостероидами, несмотря на предполагаемый аутоиммунный компонент в патогенезе малярийных нефропатий, оказалось безрезультатным и не рекомендуется к применению.

При развитии ОПН на ранней стадии применяют регидратацию изотоническими растворами или назначают мочегонные (фуросемид и маннит). При возникновении стойкой анурии необходимы экстракорпоральные методы: гемодиализ предпочтительнее перитонеального диализа (особенно в случаях гиперкатаболического состояния), однако в эндемичных районах последний может быть более доступен. Обменное переливание крови показано при тяжелой па-разитемии и выраженной желтухе. Описано успешное применение плазмафереза при анурии, сочетающейся с церебральными и легочными осложнениями малярии. Есть сообщения о полезном эффекте простациклина при выраженном внутрисосудистом гемолизе.

В связи с обостряющейся проблемой резистентности малярии к медикаментозному лечению все большее значение придают вакцинации (например, Spf-66 вакциной) в эндемичных регионах.

Прогноз. Своевременное лечение благоприятно протекающей малярии обеспечивает полное выздоровление, поражение почек редко переходит в хроническую форму. При тяжелом течении малярии прогноз серьезный у детей и беременных.