Острая почечная недостаточность

26.01.2018
Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимое, развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Эпидемиология. Четверть века назад считали, что на 1 млн взрослого населения в течение 1 года приходится 40 случаев ОПН, для лечения которых необходимо проведение 200 гемодиализов, однако это не отражает истинной распространенности ОПН, поскольку далеко не каждому больному с острым нарушением функции почек требуется заместительная терапия. В настоящее время в неселективной популяции частота ОПН приближается к 200 на 1 млн населения, и она возникает в 5 раз чаще у пожилых, чем у молодых.

В последние годы также подверглись кардинальным изменениям причины ОПН и выживаемость больных. Например, по данным В. Brenner и J. Lasarus, в 60-е годы на долю акушерско-гинекологических причин приходилась почти половина всех случаев ОПН и в 90 % из них она была следствием криминального аборта. С 1969 г. аборт в Великобритании стал легальным, а случаи акушерской ОПН эпизодическими. Согласно P. Kellerman, частота ОПН после хирургических вмешательств на сердце в 1954 г. составляла 1,8 %, а к 1994 г. увеличилась в 2 раза, причем почти половине больных требовался гемодиализ. По Н. Kierdorf, начиная с 90-х годов прослеживается устойчивая тенденция, в соответствии с которой ОПН все чаще становится не моноорган-ной патологией, а составляющей синдрома по-лиорганной недостаточности (ПОН), неблагоприятно влияя на выживаемость больных. Считают, что эта тенденция сохранится и в XXI в.

Общепринято подразделять ОПН на преренальную, обусловленную недостаточным кровообращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы, и постренальную, связанную с препятствием оттоку мочи.

При преренальной ОПН функция почек полностью сохранена, однако нарушение гемодинамики и уменьшение циркулирующего объема крови приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока, в результате уменьшается перфузируемый через почки объем крови, происходит недостаточное ее очищение от азотистых метаболитов и развитие азотемии.

Основными причинами преренальной ОПН являются:

• состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии);

• вазодилатация (сепсис, анафилаксия);

• уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит).

На долю преренальной приходится 40—60 % всех случаев ОПН, однако при своевременно недиагностированной длительно персистирующей преренальной ОПН она может переходить в ренальную, а гипоперфузия почек делает их более чувствительными к различным нефротоксическим стимулам, включая лекарственные препараты.

Ренальная ОПН в 75 % случаев обусловлена ишемическим (шок и дегидратация) и токсическим (нефротоксины) поражением почек и в 25 % случаев — другими причинами: воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), сосудистой патологией (васкулиты, тромбоз почечных артерий, вен, расслаивающая аневризма аорты и т.д.).

У 3/4 больных с ренальной ОПН морфологическим субстратом поражения почек является острый тубулярный некроз.

Постренальная ОПН, составляющая примерно 5 % случаев острого нарушения функции почек, в отличие от преренальной и ренальной чаше сопровождается анурией (менее 50 мл мочи в сутки), причем препятствие оттоку мочи может находиться на любом уровне, начиная от почечных лоханок и кончая отверстием мочеиспускательного канала.