Наиболее частой причиной ОПН является ишемия почек, которая развивается не только при различных видах шока — гиповолемическом, кардиогенном, септическом и т.д., но и под воздействием нефротоксинов, гемолиза и т.д., причем при нефротоксической ОПН наряду с гемодинамическими расстройствами имеет значение непосредственное влияние нефротоксинов на канальцевый эпителий во время резорбции или экскреции токсичных веществ.
Гистологически при световой микроскопии клубочки больных с ишемической ОПН выглядят интактными. В проксимальных канальцах выявляется очаговый некроз эпителия, высота щеточной каемки обычно снижена, на отдельных участках она полностью отсутствует, что дает повод ошибочно распознавать их как дистальные. Наблюдается отслойка эпителия от базальной мембраны. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, их диаметр не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержатся гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у больных с гемолизом и рабдомиолизом.
При экспериментальной ишемической ОПН некрозу подвергается небольшая часть эпителия проксимальных канальцев, промежуточное число клеток находится в состоянии апоптоза (фрагментация ДНК эндонуклеазами), а основная масса, повреждаясь сублетально, остается жизнеспособной и в последующем восполняет утраченный эпителий. У человека, если биопсия почки выполнена не в первые дни после развития ОПН, эти вновь образованные клетки могут выглядеть нормальными. Подвергнутся клетки некрозу или апоптозу или останутся неповрежденными, зависит от их обеспеченности АТФ. При уменьшении запасов АТФ < 15 % от исходного содержания развивается некроз. Если степень дефицита меньше (25—70 %), возникает апоптоз, сохраняющийся усиленным вплоть до 4 мес после ишемического повреждения. В семейство эндонуклеаз (протеазы клеточной смерти, каспазы) входят интерлейкин 1-в-конвертирующий энзим (ИКЭ) и другие ферменты. G.Kaushal и соавт. установили, что после ишемии в ткани почек усилена экспрессия каспазы-1, ИКЭ, каспазы-2 (Nedd 2), каспазы-3 (СНН 32) и каспазы-6 (Mch 2).
Сразу после возобновления кровотока начинаются пролиферация жизнеспособных клеток, достигающая максимальной выраженности на 2—3-и сутки от начала реперфузии, и их миграция, восстанавливающая целостность эпителиального покрова. Персистирующий апоптоз усиливает репарационный процесс. Способствуют стабилизации элементов цитоскелета тепловые шоковые протеины 25, 70 и 72, экспрессия которых в ткани почек достигает максимума в первые часы после восстановления кровотока.
Первичная патология, вызвавшая ОПН, придает определенные особенности морфологической картине поражения почек.
У больных с гепаторенальным синдромом дополнительно к картине острого тубулярного некроза в канальцах обнаруживают зелено-голубые кристаллы лейцина, окрашенные желчью цилиндры, окруженные полиморфно-ядерными лейкоцитами, вакуолизацию сохранившегося эпителия проксимальных канальцев с желчными пигментами в цитоплазме. При нефротическом синдроме, развившемся на фоне минимальных изменений, несмотря на клинику ОПН, гистологические изменения широко варьируют от нормальной гистологической картины до острого тубулярного некроза.
При ОПН вследствие острого интерстициального нефрита, часто лекарственного генеза, в интерстиции выявляют инфильтраты, состоящие из больших и малых лимфоцитов и эозинофилов. Канальцевый эпителий местами сохраняет нормальную структуру, в других участках находят изменения, характерные для острого тубулярного некроза. В зонах выраженной инфильтрации наблюдают разобщение и полное пережатие канальцев клетками инфильтратов, в сохранившихся канальцах — дезинтеграцию базальных мембран с утечкой белкового канальцевого ультрафильтрата. Интерстициальный объем увеличен до 60 % вместо 10—15 % в норме.
Ранее считали, что ишемическому повреждению наиболее подвержены проксимальные канальцы, однако М. Brezic и соавт., S. Rosen и соавт. и др. показали, что внешняя полоска внутренней медуллы, и в физиологических условиях функционирующая на грани гипоксии (10 % почечного кровотока), не менее уязвима при нарушении кровообращения почек.
В этой области расположено восходящее колено петли Генле, в котором в норме реабсорбируется до 20 % профильтрованного натрия. Если потребность в энергии, необходимой для транспорта ионов, перестает соответствовать поступлению кислорода, гипоксия может усугубляться и развиваются морфологические изменения.
В чем же причина того, что нередко незначительные морфологические изменения сопровождаются столь тяжелым нарушением функции почек?
Апикальные и базолатеральные мембраны клеток проксимальных канальцев различны в функциональном и морфологическом отношении, обеспечивая полярность клеток, поддерживаемую актином. Достаточно жесткий цитоскелет необходим для гомеостатической функции этого отдела нефрона: участки апикальной мембраны каждые 10 мин образуют эндоплаз-матические выросты, имеющие жидкостную и абсорбтивную фазы, во время которых происходит поглощение веществ или удаление макромолекул из гломерулярного ультрафильтрата, а на базальной мембране расположена Na, К-АТФаза, играющая ключевую роль в процессах реабсорбции.
При экспериментальной ишемии уже через 5—10 мин после пережатия почечной артерии нарушается строение доменов апикальной и базолатеральной мембран, что сопровождается транслокацией Na, К-АТФазы на апикальную мембрану, а лейцинаминопептидазы — на базальную. Дислокация Na, К-АТФазы приводит к нарушению реабсорбции натрия и ряда других веществ, транспорт которых сопряжен с натрием. Возникает именно та ситуация, когда кажущиеся морфологически нормальными клетки не в состоянии поддерживать водноэлектролитный баланс. Сроки восстановления цитоскелета и полярности клетки зависят от длительности ишемии: при 15-минутном прекращении почечного кровотока для этого требуются 1 сут, а при 50-минутной ишемии — много дней.
Некоторые нефротоксины, в частности S-конъюгаты L-цистеина, повреждая F-актин цитоскелета, вызывают отслойку клеток проксимальных канальцев и в конечном итоге такое же нарушение цитоскелета с диспозицией важнейших клеточных структур.
При нефротоксической ОПН отслоившиеся клетки могут обтурировать просвет канальцев, а через места разрыва тубулярной базальной мембраны происходит утечка ультрафильтрата. Эти нарушения по механизму обратного тубу-логломерулярного взаимодействия вызывают спазм почечных сосудов и падение клубочковой фильтрации.
Недавно M.Goligorsky и соавт. показали, что обтурация канальцев происходит спущенным, но жизнеспособным эпителием, который благодаря взаимодействию интегринов со специфическим мембранным рецептором прилипает к плазменным мембранам. Введение в почечную артерию крыс после периода ишемии синтетического пептида, блокирующего это взаимодействие, предупреждает обструкцию канальцев и снижение клубочковой фильтрации.
Утечка ультрафильтрата через поврежденные стенки канальцев ответственна не более чем за 5 % снижения функции почек при остром тубулярном некрозе, тогда как уменьшение высоты щеточной каемки проксимальных канальцев и площади базолатеральных мембран коррелируют с максимумом функциональных расстройств во время ОПН.
Эпителий проксимальных канальцев — основное место транспорта натрия. Нарушение процессов реабсорбции его приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока и запустеванием сосудов коры. Афферентная вазоконстрикция сопровождается снижением интракапиллярного давления в гломерулярных капиллярах, чем можно объяснить снижение клубочковой фильтрации, характерное для ОПН, и транскапиллярного транспорта растворов.
Значение активации ренин-ангиотензиновой системы в поддержании спазма почечных сосудов подтверждается как закономерным обнаружением гиперренинемии у больных с ОПН, так и невозможностью вызвать ОПН у экспериментальных животных, у которых запасы ренина истощены длительным содержанием на бедном натрием рационе или предшествующей ОПН. Лозартан, блокируя специфические AT1-рецепторы ангиотензина II, ускоряет восстановление почечных функций.
В то же время ангиотензин II чрезвычайно важен для нормального развития ткани почек. В физиологических условиях он, связываясь со специфическими рецепторами на тубулярной базальной мембране, стимулирует гипертрофию канальцевого эпителия и, индуцируя образование эпидермального фактора роста, усиливает митоз клеток. Большинство мышей с точечной мутацией компонентов локальной ренин-ангиотензиновой системы и отсутствием ангиотензиногена или АТ,-рецепто-ров погибают в младенческом возрасте, а у животных, переживших период грудного вскармливания, выявляют гипертрофию сосудов, фокальное отсутствие канальцев, интерстициальные инфильтраты.
Помимо ренина, на тонус почечных сосудов влияют катехоламины, образующиеся вследствие активации симпатической нервной системы, эндотелии, нарушение синтеза оксида азота и другие факторы.
В настоящее время накапливается все больше экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих, что влияние констриктивных стимулов на сосуды при ОПН реализуется в результате изменения внутриклеточной концентрации кальция. Согласно этим данным, начальная ишемия или нефротоксины вызывают повреждение плазменных мембран канальцевых клеток, увеличивая их проницаемость для кальция. Последний первоначально поступает в цитоплазму, а затем с помощью специального переносчика, локализованного на внутренней поверхности митохондриальных мембран, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необходима и для начального этапа синтеза АТФ. Дефицит энергии, как упоминалось, приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию. После восстановления почечного кровотока образовавшиеся кислородные радикалы, повышая активность фосфолипаз, способны поддерживать нарушения мембранной проницаемости, вследствие чего продолжается аккумуляция кальция в клеточных органеллах (митохондриях и плазматическом ретикулуме), и пролонгировать таким образом олигурическую фазу ОПН. Поэтому одновременное с ишемией или непосредственно после нее введение животным блокаторов Са-каналов, пифедипина или верапамила препятствует поступлению кальция в клетки и благодаря этому предупреждает или облегчает течение ОПН.
Синергическое действие оказывают ингибиторы активности фосфолипаз и вещества, способные улавливать кислородные радикалы, например глутатион, содержание которого повышено в ткани почек гипотиреоидных животных, у которых трудно воспроизвести ишемическую ОПН.
Помимо блокаторов Ca, митохондрии от повреждения предохраняют ионы магния и адениннуклеотиды.
Примерно 10 % всех поступлений больных в центры острого гемодиализа обусловлено ОПН, вызванной нефротоксинами.
Среди более чем 100 известных нефротоксинов важную роль играют лекарственные вещества и в первую очередь аминогликозиды, применение которых в 5—20 % случаев осложняется умеренной и в 1—2 % — выраженной ОПН. Развитие ОПН описано и при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных средств, хинина, анестетиков, содержащих фтор, каптоприла и т.д.
Аминогликозиды — сахара с молекулярной массой 500, содержащие в боковых цепях свободные аминогруппы, количество которых определяет нефротоксичность препаратов. У неомицина их 6, при его парентеральном применении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, а у остальных наиболее популярных в клинике препаратов — гентамицина, тобрамицина, амикацина, канамицина — по 5.
Все аминогликозиды не всасываются в желудочно-кишечном тракте, почти полностью распределяются во внеклеточной жидкости и, не метаболизируясь в организме, на 99 % выводятся с мочой в неизмененном виде, фильтруясь, подобно креатинину, в клубочках, причем их клиренс практически равен клиренсу креатинина.
Как показали эксперименты на животных, после введения меченный тритием профильтрованный гентамицин связывается в просвете канальцев с везикулами апикальной мембраны, поглощается путем пиноцитоза и секвестрируется в лизосомах клеток преимущественно извитых проксимальных канальцев и петли Генле, причем концентрация препарата в коре почек значительно превосходит его содержание в сыворотке. У крыс время полувыведения гентамицина и тобрамицина из почечной ткани в 200 раз превышает период полувыведения из сыворотки (соответственно 30 мин и 100 ч). После однократной подкожной инъекции препараты обнаруживают в моче в течение нескольких недель.
В отличие от ишемической ОПН, при которой происходит стимуляция активности фосфолипаз клеточных мембран с повышением их проницаемости для кальция, при аминогликозидном поражении почек изменения мембран связаны с увеличением в них анионных фосфолипидов, в частности фосфатидилинозитола. Одновременно повреждаются и митохондриальные мембраны, что сопровождается потерей внутриклеточного калия и магния, нарушением окислительного фосфорилирования и дефицитом энергии и гибелью клеток.
Усиливают нефротоксичность аминогликози-дов их сочетание с другими антибиотиками (цефалоспорины), нефротоксическими препаратами (циклоспорин), гипокалиемия. Напротив, кальций, препятствуя связыванию аминогликозидов с щеточной каемкой проксимальных канальцев, уменьшает нефротоксичность аминогликозидных антибиотиков.
Регенерирующий канальцевый эпителий становится резистентным к токсическому влиянию аминогликозидов.
ОПН при применении других антибиотиков — полусинтетических пенициллинов, рифампицина, особенно при интермиттирующем приеме последнего, а также цефаклора, анту-рана, тримоксазола и т.д., обычно связана с развитием интерстициального нефрита.
От 6 до 8 % всех случаев ОПН обусловлено приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в настоящее время прописывают практически каждому седьмому жителю планеты. Они вызывают острое нарушение функции почек, изменяя внутрипочечную гемодинамику и индуцируя интерстициальный нефрит. Ингибируя активность локализованной на микросомальной мембране клеток циклооксигеназы, НПВП препятствуют синтезу простагландинов из арахидоновой кислоты — структурного липида клеточных мембран, вызывают снижение почечного кровотока и в конечном итоге азотемию, особенно в условиях предшествующего спазма почечных сосудов. He случайно нарушение азотовыделительной функции почек под влиянием НПВП развивается в первую очередь у больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом. ОПН, обусловленная нарушением внутрипочечной гемодинамики, описана также у детей, которым НПВП назначают для скорейшего закрытия боталлова (артериального) протока.
Острый интерстициальный нефрит с явлениями ОПН на фоне приема НПВП нередко сочетается с массивной протеинурией. В этих случаях при морфологическом исследовании почечной ткани наряду с поражением канальцев и инфильтратами в интерстициальной ткани обнаруживают расплавление эпителиальных отростков подоцитов, причем в клеточных инфильтратах преобладают Т-лимфоциты.
В 1986 г. описано еще одно осложнение, развивающееся на фоне приема небольших доз НПВП и проявляющееся болями в пояснице и снижением клубочковой фильтрации. Этот синдром наблюдают преимущественно у мужчин в состоянии дегидратации, например после тяжелой физической работы, и, как полагают, он связан с обструкцией канальцев уратами.
ОПН, развивающаяся на фоне применения НПВП, обычно обратима, однако при длительном приеме препаратов этой группы поражение почек может иметь и более тяжелый прогноз. Так, D. Adams и соавт. наблюдали 5 больных, принимавших напроксен или пироксамин в течение 18 мес — 10 лет, у которых выявлена ХПН, причем гломерулонефрита, амилоидоза или обструктивной уропатии у этих больных не было. При биопсии почки был обнаружен фиброз, аналогичный фиброзу при анальгетической нефропатии, а у 1 больного при внутривенной урографии — папиллярный некроз.
Описано токсическое воздействие на почки ингибитора конвертирующего фермента каптоприла с развитием ОПН, однако поражение почек при применении этого препарата чаще связано с гемодинамическими расстройствами и наблюдается главным образом у больных реноваскулярной гипертонией и у реципиентов почечного трансплантата со стенозом артерии пересаженной почки, у которых адекватная перфузия почек поддерживается ангиотензином II. Продукция последнего резко снижается при приеме каптоприла и препаратов аналогичного действия.
Препараты, сравнительно недавно внедренные в клиническую практику, также способны вызывать ОПН.
Транзиторное нарушение функции почек возможно на фоне приема омепразола, ацикловира, фоскарнета, ципрофлоксацина, новых сульфонамидов — сульфадиазина и мезалазина, применяемых для лечения микробных осложнений у больных СПИДом и язвенным колитом, при введении интерлейкина-2, растворенных в декстрозе иммуноглобулинов, стрептокиназы.
H.Manley и соавт. описали развитие билатерального кортикального некроза почек после приема цефуроксима, назначенного 47-летней больной в связи с обострением хронического бронхита. После 18 мес лечения гемодиализом ей была успешно пересажена почка.
ОПН (повышение содержания креатинина в сыворотке на 50 %) при применении рентгеноконтрастных средств наблюдают у 5 % больных, которым проводят это исследование. В случае предшествующего нарушения функции почек частота ОПН возрастает до 76 %, а у больных диабетом — до 83—100 %. У диабетиков с ненарушенной функцией почек риск развития ОПН также превышает таковой в здоровой популяции.
С одной стороны, рентгеноконтрастные вещества после короткого периода вазодилатации вызывают при участии ренин-ангиотензиновой системы спазм приводящих артериол, а с другой, — повышая вязкость крови, нарушают микроциркуляцию и оказывают непосредственное токсическое действие на канальцевый эпителий, вероятно, путем генерации свободных радикалов кислорода.
Известно, что чаще вызывают нарушение функции почек рентгеноконтрастные средства с высокой осмолярностью, чем препараты с низкой осмолярностью.
Так, по данным G. Porter, проанализировавшего осложнения 1390 коронарографий, ОПН наблюдали в 7,1 % случаев при применении высокоосмолярного рентгеноконтраста диатриозата и в 3,2 % — низкоосмолярного иогексола.
В то же время при достаточной гидратации больных и в отсутствие факторов риска (диабета, нарушения функции почек) рентгеноконтрастное исследование вне зависимости от осмолярности применяемых веществ становится безопасным.
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что причиной спазма сосудов почек при введении рентгеноконтрастных веществ являются усиление продукции эндотелина и тромбоксана, а также дефицит оксида азота. Назначение антагонистов кальция в период проведения рентгеноконтрастного исследования ингибирует синтез эндотелина и тромбоксана, а также предупреждает нарушение функции почек.
Пигменты, гемоглобин и миоглобин, высвобождающиеся из кровяных и мышечных клеток, являются второй по значимости после лекарств причиной возникновения нефротоксической ОПН. До 1950 г. внутри сосудистый гемолиз развивался главным образом вследствие переливания несовместимой крови, а к рабдомиолизу приводили тяжелые травмы, особенно в военное время (краш-синдром).
В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического рабдомиолиза (землетрясения, транспортные и промышленные катастрофы), все большее значение приобретает нетравматический рабдомиолиз (алкогольная и наркотическая комы и т.д.), а также поражение мышц, связанное с электролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. Ниже приведены различные причины миоглобинурии.
В последнее время все чаще описывают случаи рабдомиолиза с ОПН, связанного с применением статинов и других гиполипидемических препаратов. Нейролептический злокачественный синдром, заключающийся в дисфункции симпатической нервной системы, ригидности мышц, гипертермии и миоглобинурии с поражением почек, наблюдают при приеме галоперидола, трифлуперазина, перфеназина, препаратов, назначаемых при дистониях, при передозировке амоксанина, доксенина, нитразепама. Аналогичные осложнения способны вызывать агонисты Д-адренорецепторов; эпсилон-аминокапроновая кислота.
Повреждающее действие на почки оказывает и гемоглобин. Так, рифампицин, помимо нередко встречающегося интерстициального нефрита с ОПН, способен вызвать иммунный внутрисосудистый гемолиз и острый канальцевый некроз. Гемолиз и ОПН описаны при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.
Механизм развития ОПН при гемолизе и рабдомиолизе не вполне ясен, поскольку нет убедительных доказательств нефротоксичности миоглобина и гемоглобина.
В эксперименте ОПН возникала у животных, которым переливали свободную от гемоглобина строму несовместимых эритроцитов, в то время как строма совместимых эритроцитов не оказывает нефротоксического действия.
При гемолизе, связанном с применением хинина, последнему приписывают прямое нефротоксическое действие, а при тропической малярии гемолиз протекает с внутрисосудистой коагуляцией.
К нефротоксинам традиционно относят соли тяжелых металлов (ртути, золота), соединения брома и хлора, желтый фосфор, четыреххлористый углерод, этиленгликоль и другие вещества.
Иногда нефротоксины могут попадать в организм необычным путем или оказываться в самых разных изделиях. Описаны случаи нефротоксической ОПН после применения содержащей ртуть мази у больного с послеожоговой кожной инфекцией, а также дизельного топлива вместо шампуня для мытья головы и т.д. A. Cohen наблюдал пакистанского бизнесмена, у которого ОПН развилась после приема в течение 2 мес растительного тоника, содержащего, как оказалось впоследствии, этиленгликоль.
Некоторые нефротоксины вызывают специфическое поражение почечной ткани со своеобразным течением патологического процесса. Например, при отравлении мышьяковистым водородом, помимо канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному течению процесса и заканчивается сморщиванием почек и ХПН. Продукты распада этиленгликоля и содержащего фтор анестетика метоксифлурана способствуют отложению кристаллов оксалатов в канальцах и интерстиции, а после воздействия последнего нередко развивается несахарный диабет.
При остром гломерулонефрите ОПН имеет различный генез. У больных с нефротическим синдромом и нормальным АД она может быть связана с отеком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле и соответственно со снижением фильтрационного давления и клубочковой фильтрации. Гемодиализ с массивной ультрафильтрацией или введение обессоленного альбумина с маннитолом, устраняющие интерстициальный отек, способны восстановить функцию почек. В ряде случаев анурия при гломерулонефрите может быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.
Снижение клубочковой фильтрации может быть обусловлено процессами быстро развивающейся пролиферации в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями, а также высвобождением вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток, что является прямым показанием для проведения плазмафереза. Интересно, что у больных эндокапиллярным гломерулонефритом, протекающим с ОПН, прогноз, как показало последующее наблюдение, оказался не хуже, чем у больных без нарушения функции почек.
При остром необструктивном пиелонефрите транзиторная олигурия может быть следствием воспалительных инфильтратов в интерстиции, разрешающихся на фоне антибиотикотерапии.
Обтурация собирательных лоханок и даже мочеточников кристаллами сульфаниламидов была нередкой причиной нарушения функции почек в первые годы их применения. В настоящий момент блокада канальцев почти исключительно уратами чаще всего развивается при лечении иммунодепрессантами миеломы, различных вариантов лейкоза, у больных, принимающих НПВП, а также у лиц, не акклиматизировавшихся к жаре, во время тяжелой физической работы.
У больных лимфомами и миеломой, помимо обтурации солями мочевой кислоты, причинами ОПН могут быть блокада канальцев белковыми цилиндрами, билатеральное сдавление (прорастание) мочеточников опухолевыми массами, гиперкальциемия, а также инфильтрация ткани почек опухолевыми клетками. В мировой литературе описано 17 случаев, когда ОПН вследствие этого процесса была первым проявлением лимфомы. ОПН на почве метастазов семиномы в почки с последующим восстановлением их функции после рентгеновского облучения описана H. Abboud и соавт.
Особую роль среди причин ОПН играет патология сосудов. Примерно в 1 % случаев ОПН развивается в результате системного васкулита с вовлечением в процесс почечных сосудов. К ним в первую очередь относятся узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, острая склеродермическая почка. Распознавание этих состояний чрезвычайно важно, поскольку адекватная иммунодепрессивная терапия на фоне гемодиализа, а при острой склеродермической почке назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента могут способствовать восстановлению почечной функции. Массивная антигипертензивная терапия показана и при злокачественной гипертонии с ОПН.
Одностороняя эмболия почечной артерии не приводит к ОПН. Последняя возможна только при двустороннем поражении или окклюзии артерии единственной почки. Источником эмболов при эмболии почечной артерии, редко распознаваемой при жизни, могут быть левое предсердие у больного со стенозом митрального отверстия, оторвавшиеся вегетации с клапанов сердца при эндокардите, атероматозная аорта. Больным с подозрением на эмболию почечных артерий необходимо немедленно произвести аортографию, поскольку удаление эмбола даже через 12 ч, а при частичной окклюзии через несколько дней восстанавливает функцию почек.
Тромбоз почечных артерий с ОПН может возникнуть при артериографии, остром панкреатите, на фоне ДВС-синдрома. У новорожденных тромбоз почечных артерий часто развивается вследствие гастроэнтерита и дегидратации. Как и тромбоз почечных вен, он приводит к ОПН, даже при одностороннем поражении.
Тромбоз обычно появляется на фоне дегидратации (высокий гематокрит) и манифестируется болями в области поясницы, лихорадкой, диспепсическими расстройствами. Часто наблюдают тромбоцитопению, удлинение протромбинового времени и другие изменения коагулограммы. В моче обнаруживают белок и эритроциты. Почка увеличена в размерах, не экскретирует контрастное вещество при внутривенной урографии. На ретроградной пиелограмме видны сдавленные чашечки, экстравазаты контрастного вещества в паренхиму, кровяной сгусток в лоханке. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Тромбэктомия после флебографии — экстренная мера, способная сохранить одну или даже обе почки. При одностороннем процессе прибегают к нефрэктомии. Выздоровление возможно и при консервативном лечении, включающем терапию основного заболевания, регидратацию, антикоагулянты, борьбу с проявлениями уремии.
В ряде случаев тромбоз почечных вен начинается исподволь и приводит к нефротическому синдрому, а в конечном итоге — к ХПН. ОПН развивается при тромбозе вен на фоне амилоидоза почек (необратимая) и при тромбозе вен почечного трансплантата. У таких реципиентов своевременная тромбэктомия восстанавливает функцию трансплантата.
При резекции аневризмы аорты развивающаяся ОПН может быть как следствием тромбоза почечных вен, так и острого тубулярного некроза из-за коллапса во время операции
Повреждение эндотелия мелких сосудов вследствие снижения активности простациклина с вторичным нарушением коагуляции и гемолизом лежит в основе ОПН при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Мошковича), имеющих, как правило, серьезный прогноз. В части случаев ГУС развивается на фоне приема хинина, митомицина С и других лекарственных препаратов.
ОПН возникает и при травматическом поражении почечных сосудов. Полный двусторонний разрыв почечной связки с проходящими в ней сосудами возможен при автомобильной катастрофе, падении с высоты и т.д. При одностороннем поражении в неповрежденной почке может развиться острый тубулярный некроз. Травматический тромбоз почечной артерии также чаще всего наблюдают при дорожных катастрофах, но он может развиться и при менее драматических обстоятельствах, например при падении на улице или во время катания на санках.
Односторонний травматический тромбоз почечной артерии чаще диагностируют как разрыв почки, однако обнаружение нефункционирующей почки при внутривенной урографии с нормальной картиной при ретроградной пиелографии позволяет установить правильный диагноз, подтверждаемый данными аортографии. Иногда артериальная окклюзия, полная или парциальная, развивается при кровоизлиянии под интиму сосуда.
Постренальная ОПН. Основные причины постренальной ОПН приведены ниже.
Наиболее часто обструкцию мочеточников вызывают камни и опухоли, локализующиеся в малом тазе или мочевом пузыре. В случае опухоли обтурация нарастает медленно, а начало анурии может быть острым.
Непроходимость мочеточников нередко развивается на фоне массивной гематурии, в то время как при ударноволновой литотрипсии причиной ОПН может быть как обтурация мочевыделительных путей обломками конкрементов, так и контузия почек.
Л.С. Бирюкова и соавт. наблюдали 15-летнюю пациентку, у которой на 3-й день после аппендэктомии появилась выраженная гематурия, связанная, как полагают, с лекарственным некротическим папиллитом (канамицин), а назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты привело к тампонаде лоханок кровяными сгустками, анурии и острой уремии. Во время лечения гемодиализом у больной длительно отходили сгустки «старой» крови.
К лекарственным препаратам, способным вызвать задержку мочи и в ряде случаев нарушение функции почек, относят также антихолинергетики (атропин и препараты подобного действия), симпатомиметики, антагонисты кальция, некоторые психотропные препараты и т.д.
При снижении почечного кровотока и клубочковой фильтрации вследствие обструктивной уропатии не только повышается внутрипочечное интерстициальное давление, но и уменьшается продукция оксида азота и, возможно, других веществ, влияющих на внутрипочечную гемодинамику.
При восстановлении проходимости мочеточников функция почек нормализуется, иногда даже после длительно существовавшей окклюзии. В равной степени это относится к ретро-перитонеальному фиброзу, развитие которого все чаще связывают с приемом различных лекарственных препаратов. Описаны случаи ретроперитонеального фиброза после приема препаратов спорыньи (метизергид, диэтиламид, лизергиевая кислота, эрготамин), метилдопа, фенацетина, кодеина и т.д. J. Bawler и соавт. наблюдали это осложнение у больного 58 лет, длительно принимавшего бромкриптин (парлодел) в связи с паркинсонизмом.
При неустранении причин обструкции нарушение функции почек становится необратимым, причем основные патологические изменения первично возникают в интерстиции, куда мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие трансформирующий фактор роста-Д, фактор некроза опухоли и другие цитокины. В конечном итоге развивается интерстициальный фиброз с вовлечением клубочков и канальцев.
При некоторых экспериментальных нефропатиях (пассивный нефрит Хеймана, циклоспориновая нефропатия, нефроз, индуцированный аминонуклеозидом пуромицина, и т.д.) отмечают аналогичную последовательность патологического процесса.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способны оказывать нефропротективный эффект при этих состояниях. S. Klahr считает, что необходимы экспериментальные и клинические исследования, уточняющие роль ингибиторов АПФ в замедлении прогрессирования нарушений функции почек и при обструктивной уропатии.
26.01.2018
