Клиническая картина острой почечной недостаточности

26.01.2018
Течение ОПН традиционно делят на 4 фазы: начальную, олигурическую, восстановления диуреза и полного выздоровления.

Состояние больного и продолжительность начальной фазы зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от причины, вызвавшей заболевание.

Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях бывает настолько непродолжительным, что остается незамеченным, а в других — длится сутки и более.

Олигурия развивается обычно в первые 3 дня после травмы или хирургического вмешательства. В последние годы в связи с изменениями причин ОПН (учащение послеоперационного сепсиса) ее начало сдвигается и олигурия возникает на 14—28-й день после операции. Считается, что чем позднее развилась ОПН, тем хуже ее прогноз.

Длительность олигурической фазы варьирует в широких пределах, составляя 5—10 сут. Если олигурия продолжается более 4 нед, с большой вероятностью можно предполагать развитие двустороннего кортикального некроза, однако описаны случаи восстановления функции почек и после 11 мес олигурии.

Во время фазы олигурии моча обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров, осмолярность не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия не более 50 ммоль/л. Характерны анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника. Диарея может усугубляться при назначении антибиотиков, на фоне присоединившейся кандидозной инфекции. В последующем понос может смениться запором. Потливость, заторможенность, кома, судороги, психозы типичны для больных сепсисом и с другими тяжелыми осложнениями, но они возникают сравнительно редко при правильной и ранней терапии.

Одним из наиболее серьезных осложнений являются желудочно-кишечные кровотечения, наблюдаемые у 10 % больных. Причины кровотечений — нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника.

Анемия развивается вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина, задержки созревания эритроцитов. Характерна тромбоцитопения с выраженным дефектом адгезивной способности пластинок.

При ОПН угнетена фагоцитарная функция лейкоцитов, нарушены образование антител и клеточный иммунитет. В результате возникает чрезвычайная подверженность инфекциям, которая является одной из основных причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко инфицируются мочевые пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса.

В значительном проценте случаев инфекционные осложнения вызываются флорой, нормально обитающей в носоглотке, верхних дыхательных путях, промежности. Предварительное уточнение чувствительности этих штаммов к антибиотикам целесообразно для назначения ранней противоинфекционной терапии.

Гиперкалиемию обычно наблюдают у больных с обширными травмами, гематомами, при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, гиперкатаболизме, переливании большого количества крови или плазмы. В условиях повышенного обмена, особенно при сепсисе, быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся нередким повреждением органов дыхания, присоединением инфекции и т.д. Выраженному ацидозу сопутствует большое шумное дыхание (Куссмауля), которое сохраняется и во время гемодиализа, поскольку pH нормализуется позднее в цереброспинальной жидкости, чем в крови. Скорость прироста мочевины в крови варьирует от 5—10 ммоль/л при акушерско-гинекологической ОПН до 25 ммоль/л в сутки при обширных травмах и инфекциях, при которых симптомы уремии могут маскироваться проявлениями основного заболевания.

У 10 % больных наблюдается неолигурическая ОПН (сравнительно нетяжелое поражение почек), при которой азотемия развивается вследствие гиперкатаболизма.

Ранняя фаза восстановительного периода обычно продолжается 5—10 дней, в течение которых быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживают инфекцию мочевых путей, начавшуюся еще во время олигурии. Количество мочи быстро увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже гипокалиемическому параличу. Полностью функция почек, включая способность к максимальному концентрированию, восстанавливается в течение 6—12 мес.