Диагноз острой почечной недостаточности

26.01.2018
Чаще всего ОПН фиксируют при травме, хирургических вмешательствах, как осложнение беременности. Запоздалая диагностика этого осложнения в перечисленных ситуациях может оказаться фатальной, так как гиперкалиемию с остановкой сердца иногда наблюдают уже через 1,5 сут после возникновения ОПН.

Тщательное измерение диуреза позволяет своевременно диагностировать нарушение деятельности почек более чем у 90 % больных, однако следует помнить, что олигурию нередко выявляют лишь через 24—48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправдано ежедневное определение в плазме содержания калия, мочевины и креатинина у внушающих подозрение больных.

Если больные поступают в стационар с клинической картиной ОПН, необходимо уточнить, не было ли в недавнем прошлом эпизодов гипотензии, не принимал ли больной потенциально нефротоксических лекарственных препаратов, не подвергался ли интоксикации на производстве, не контактировал ли с животными-переносчиками лептоспироза.

Существенное значение имеет исследование мочи. Присутствие в осадке эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении клубочков (например, острый гломерулонефрит); обильный клеточный детрит указывает на ишемическую или нефротоксическую ОПН; наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов или эозинофилов характерно для интерстициального нефрита. При ОПН, обусловленной рентгеноконтрастными средствами, в моче повышена активность гамма-глутамилтрансферазы и других ферментов щеточной каемки.

Практически важно отличать преренальную ОПН от ренальной. В первом случае на уменьшение перфузии почки отвечают усиленным сохранением натрия и воды, во втором — они утрачивают эту способность.

При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а соотношение креатинин мочи/креатинин плазмы (Крм/Крп) повышено, что свидетельствует о сохранной концентрационной функции. Соотношение при ренальной ОПН обратное (табл. 38.1).
Диагноз острой почечной недостаточности

Фракционная экскреция мочевой кислоты обычно возрастает при увеличении объема внеклеточной жидкости и снижается в условиях дегидратации. Поскольку последняя свойственна больным с преренальной ОПН, K.Fushimi и соавт. предлагают использовать этот показатель для дифференциации преренальной и ренальной ОПН.

Однако следует учитывать, что исследование состава мочи при ряде ситуаций не имеет решающего диагностического значения. Например, при назначении диуретиков содержание натрия в моче при преренальной ОПН может быть повышено, а в случае предшествующего поражения почек преренальный компонент можно не выявить, поскольку почки не способны сохранять натрий и воду. При остром гло-мерулонефрите состав мочи в первые дни заболевания может быть таким же, как при преренальной ОПН, а в дальнейшем — ренальный.

Согласно данным F. Brosius и K.Low, низкую фракционную экскрецию натрия наблюдают также в следующих ситуациях: при нетяжелой ОПН, определении этого показателя в первые часы поражения почек и начальном уменьшении внутрисосудистого объема. В последующем в 80 % случаев фракционная экскреция натрия повышается.

Острая обструкция мочевых путей изменяет состав мочи, характерный для преренальной ОПН, а хроническая — для ренальной. Низкую экскретируемую фракцию натрия находят у больных гемоглобин- и миоглобинурической ОПН. Это свидетельствует о том, что нарушение почечной гемодинамики и тубулярная обструкция, а не токсическое повреждение канальцев играют решающую роль в патогенезе обструктивной формы ОПН.

Если соотношение Крм/Крп помогает уточнить тяжесть поражения почек, то соотношение мочевая кислота/креатинин (МК/Кр) в моче может с определенной вероятностью указывать на причину ОПН. Значение МК/Кр менее 1,0 часто наблюдают при ОПН лекарственного генеза, а более 1,0 — при ОПН вследствие малярии, лептоспироза и других состояний, сопровождающихся гиперкатаболизмом.