Лечение острой почечной недостаточности

26.01.2018
Для лечения экспериментальной ОПН, ишемической или миоглобинурической, не без успеха животным вводят простациклин, простагландин E2, субстраты, усиливающие продукцию АТФ, вещества, восстанавливающие медуллярный кровоток и нейтрализующие свободные радикалы кислорода (супероксиддисмутаза), инсулиноподобный фактор роста-1, способствующий регенерации, атриальный натрийуретический пептид, предупреждающий снижение клубочковой фильтрации, и т.д., однако результаты клинического использования перечисленных препаратов не дали ожидаемого эффекта, вероятно, вследствие более сложных и разноплановых механизмов повреждения почек у человека.

В 90 % случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока — важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения объема циркулирующей крови применяют плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин), которые необходимо вводить под контролем центрального венозного давления. Его повышение до +10 см вод.ст. чревато опасностью отека легких.

При операциях на сердце и крупных сосудах профилактически показано введение маннитола, сохраняющего нормальное распределение почечного кровотока и предупреждающего образование цилиндров. Аналогичное действие оказывают и петлевые диуретики (фуросемид), ингибирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле и одновременно уменьшающие в силу этого потребность в энергии.

Общепринятая практика интраоперационного введения маннитола и/или фуросемида, как показали проверочные исследования, позволяет увеличивать диурез, но не уменьшает частоту ОПН. Следует также учитывать, что фуросемид в больших дозах может вызвать необратимую потерю слуха и способен усилить нефротоксичность аминогликозидов и цефалоспоринов, поэтому при этих формах ОПН не показан.

Еще менее обнадеживающи результаты применения дофамина в «нефропротективных» дозах (3 мкг/кг в 1 мин), предположительно способствующих почечной вазодилатации. В настоящее время установлено, что даже небольшие дозы дофамина могут индуцировать аритмию, ишемию миокарда и кишечника, связанную с прекапиллярной вазоконстрикцией, и транслокацию бактерий или их токсинов из просвета кишечника в системную циркуляцию. J. Chen и М. O’Shea наблюдали при введении дофамина в периферическую вену экстравазацию препарата в подлежащие ткани с развитием массивных кожных некрозов. В любом случае введение дофамина следует прекратить, если не увеличивается диурез или происходит прирост концентрации креатинина в сыворотке. Аналогичные сомнения уместны и в отношении применения небольших доз норадреналина, хотя J. Cesare и соавт. на фоне внутривенного введения 0,05—0,1 мкг/кг препарата в течение 1 ч наблюдали у 7 больных повышение диуреза на 48 %, в то время как основные показатели гемодинамики практически не изменились.

Больным с уже развившейся ОПН угрожают гипергидратация, гиперкалиемия, уремия и инфекция. Усугубляют состояние анемия, нарушения электролитного баланса, ацидоз.

Больным с умеренно выраженной ОПН без признаков усиленного катаболизма можно назначить консервативное лечение, при котором особое внимание уделяют соблюдению водного режима. Суточное введение жидкости должно восполнять все ее потери с мочой, рвотой, диареей и т.д. плюс 400 мл жидкости внутривенно или лучше перорально. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больных. При соблюдении этих рекомендаций масса тела больных ежедневно уменьшается на 0,25—0,5 мг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме. Ее снижение — признак гипергидратации, диктующий более строгое ограничение жидкости.

Для предупреждения гиперкалиемии необходимо резко ограничить поступление калия с пищей, своевременно хирургически обработать раны с удалением некротических участков, дренированием полостей и т.д. Уменьшить белковый катаболизм пытаются настойчивым лечением инфекции, назначением анаболических стероидов.

Для купирования желудочно-кишечных кровотечений успешно применяют конъюгированные эстрогены, представляющие собой смесь эстрона сульфата, эквилина сульфата и 17-в-эстрадиола.

Следует иметь в виду, что фармакокинетика антибиотиков, как и других лекарственных препаратов, у больных ОПН нарушена вследствие прекращения экскреторной функции почек, электролитных сдвигов, ацидоза, увеличения проницаемости естественных барьеров. Даже сравнительно малотоксичные пенициллин и цефалоспорины могут усугубить у больных с ОПН геморрагические осложнения в результате влияния на адгезивность тромбоцитов и протромбин. Поэтому антибиотики необходимо назначать в дозах, соответствующих тяжести поражения почек. Например, при полной анурии доза моксалактама не должна превышать 0,5 г/сут и только по витальным показаниям может быть увеличена до 1 г/сут.

При необходимости следует использовать гемотрансфузии свежецитратной крови или крови, предварительно диализируемой против бескалиевого диализирующего раствора. Лекарственное лечение гиперкалиемии проводят по общим правилам.

Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать поступление не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят глюкозу, смеси аминокислот, интралипид.

Показанием к лечению гемодиализом служат повышение содержания калия в крови (более 7 ммоль/л), мочевины (до 24 ммоль/л), появление симптомов уремии (тошнота, рвота, заторможенность), гипергидратация и ацидоз. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г/сут и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

В настоящее время при лечении ОПН все чаще прибегают к раннему и даже «профилактическому» гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений, однако интенсивный гемодиализ с поддержанием в крови содержания азота мочевины менее 60 мг/дл и креатинина менее 5 мг/дл не увеличивает выживаемости больных.

Лечение различных форм ОПН имеет свои особенности. Например, при ОПН в результате сепсиса и при отравлениях гемодиализ комбинируют с гемосорбцией, которая обеспечивает удаление из крови различных токсинов.

Больным миеломой, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, криоглобулинемией, осложненными ОПН, показан плазмаферез, как и больным быстропрогрессирующим гломерулонефритом и с ДВС-синдромом.

В недалеком прошлом плазмаферез широко применяли при краш-синдроме для удаления из циркуляции миоглобина, высвобождающегося из распадающейся мышечной ткани. Однако еще в 1984 г. было установлено, что объем распределения миоглобина приблизительно равен 28 л и только 10 % может быть удалено за процедуру плазмафереза. К тому же период полураспада миоглобина составляет 3—6 ч и снижение его содержания в плазме может быть не следствием элиминации, а распада.

Более целесообразны при краш-синдроме наряду с противошоковой терапией обменные переливания крови, инфузия бикарбоната, предупреждающего преципитацию миоглобина в канальцах, назначение диуретиков при появлении первых признаков гипергидратации.

Для профилактики ОПН у больных с травматическим рабдомиолизом показано максимально возможное удаление некротизированных тканей, а при невозможности хирургического вмешательства (физиологическая ампутация) — наложение на размозженные конечности жгутов и обкладывание их сухим льдом. Так, G. Winburn и соавт. накладывали жгут в среднем на 15,6 дня 5 больным с тяжелым мионекрозом нижних конечностей (активность КФК в сыворотке в среднем 20270 ед/мл) и добились у всех наблюдавшихся исчезновения миоглобинурии в сроки от 1 до 5 дней. У 2 из 5 пациентов удалось избежать гемодиализа.

Существуют и менее травматичные способы профилактики и лечения осложнений рабдомиолиза.

М. Daniels и соавт. наблюдали молодого пехотинца, у которого после 90-километрового марша по пустыне развились тепловой удар с тонико-клоническими судорогами, делирий, рабдомиолиз и ОПН (активность креатинкиназы в сыворотке 6975 ед/л, концентрация миоглобина 8830 нг/мл при норме 0— 120 нг/мл, креатинина 141 мкмоль/л). После внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида, бикарбоната, диазепама и охлаждения организма состояние больного улучшилось, однако на 2-й день появились боли и отек правой голени, затруднение движения и неврологические нарушения (падающая стопа). Синдром острой компартментализации (серьезное осложнение рабдомиолиза с повышением интракомпартментального давления и тампонадой мышц) был устранен повторным внутривенным введением 25 г маннитола, который рекомендуется при внутритканевом давлении, не превышающем 40 мм рт.ст. При преодолении этого предела показана фасциотомия, нередко осложняющаяся диссеминированной инфекцией.

За время стандартной процедуры гемодиализа концентрация гентамицина в крови снижается в среднем на 28 %, а через 12 ч вновь повышается почти до исходного уровня (феномен рикошета). Поэтому больным с передозировкой аминогликозидов для снижения концентрации антибиотиков в сыворотке крови следует проводить перитонеальный диализ (перитонеальный клиренс гентамицина составляет 10,0±3,65 мл/мин) или гипертоническую гемодиафильтрацию (с реинфузией в конце процедуры гипертонического раствора натрия хлорида), при которой клиренс аминогликозидов примерно в 2 раза выше, чем во время гемодиализа.

Совершенно экзотическим выглядит предложение I. Schentag и соавт., которые, основываясь на способности тикарциллина и кар-бенициллина образовывать in vivo и in vitro с аминогликозидами биологически неактивный комплекс, рекомендуют вводить больным с ген-тамициновой ОПН эти препараты. У 7 больных с умеренно выраженной ОПН, которым авторы вводили этот препарат, период полувыведения гентамицина укорачивался в 5,5 раза, а естественный клиренс повышался на 126 %. По мнению авторов, применение комплексации, равной по эффективности гемодиализу, показано больным, которым необходимо продолжение антибиотикотерапии. Понятно, что у этих пациентов не должно быть непереносимости тикарциллина и карбенициллина.

При блокаде канальцев кристаллами мочевой кислоты на фоне цитостатической терапии больным назначают маннитол и фуросемид или проводят гемодиализ или перитонеальный диализ. Диурез обычно восстанавливается, когда содержание мочевой кислоты в крови снижается до нормы.

При обтурации мочеточников камнем функция почек восстанавливается после удаления препятствия оттоку мочи, а при ретроперитонеальном фиброзе — после уретеролизиса.

Иногда даже, казалось бы, в безнадежной ситуации «изобретательная» терапия может быть эффективной, значительно улучшая функцию почек. C. Flombaum и соавт. наблюдали 2 больных с опухолевой обструкцией мочеточников (у мужчины 68 лет лимфогранулематоз, у женщины 77 лет опухоль шейки матки), у которых внутривенное введение 500—1000 мг метилпреднизолона вызвало массивный диурез и снижение азотемии, вероятно, вследствие уменьшения отека опухолевой ткани, и позволило начать лучевую терапию (1 больной).

ОПН встречается у 2—5 % госпитализированных больных. В отделениях интенсивной терапии нарушение функции почек нередко в рамках синдрома ПОН регистрируют в 30 % случаев, а летальность достигает 60—70 %.

R.Hakim и соавт., очевидно, первыми обратили внимание на тот факт, что выживаемость больных повышается при проведении процедур гемодиализа с использованием синтетических мембран с лучшей биосовместимостью, чем целлюлозных.

В последующие годы эти данные в равной степени подтверждались или не подтверждались различными авторами. В одной из последних работ V. Gasparovic и соавт. сравнивали исходы лечения при применении диализных мембран из полисульфона и ацетата целлюлозы у 47 больных с ОПН. Хотя группы больных заметно не различались по численности, демографическим показателям и причинам поражения почек, из 24 выжили 13, которые получали лечение на полисульфоновых мембранах и только 5 из 23 — на мембранах из ацетата целлюлозы. Первым до восстановления функции почек было необходимо провести в среднем 9,85 процедуры гемодиализа, вторым — 21,20. В мультицентровом исследовании среди 72 больных с ОПН, у которых использовали биосов-местимые мембраны, выживаемость составила 57 % и функция почек восстановилась в 64 %, а среди 81, применявшего бионесовместимые мембраны, соответствующие значения составили 46 и 43 %.

Хотя вопрос о влиянии диализных мембран на выживаемость больных с ОПН не получил окончательного разрешения, представляется целесообразным не упускать возможности улучшить прогноз этой категории больных.

В последние годы для лечения больных с ОПН, особенно когда она является одним из проявлений синдрома ПОН, все чаще вместо интермиттирующего гемодиализа применяют медленные постоянные способы очищения крови — постоянную гемофильтрацию, постоянный гемодиализ, гемодиафильтрацию.

В соответствии с характером сосудистого доступа эти методы могут быть артериовенозными, не требующими помпы для продвижения крови по экстракорпоральному контуру, или веновенозными. Для проведения этих процедур, длительность которых может превышать 5—7 дней, используют высокопроницаемые гемофильтры. Скорость перфузии крови за счет разницы гидростатического давления в артерии и вене составляет 50—200 мл/мин, скорость диализата — 15 мл/мин. Невысокая скорость перфузии крови, не усугубляя сердечно-сосудистую нестабильность у больных в критическом состоянии, позволяет элиминировать не только азотистые метаболиты, но и различные токсины и цитокины, например фактор некроза опухоли-альфа. Одновременно происходит коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного баланса, обеспечивается возможность парентерального питания.

Поскольку клиренс мочевины при постоянной артериовенозной гемофильтрации (ПАВГФ) существенно ниже, чем во время постоянного артериовенозного гемодиализа (9,5 против 23 мл/мин), последний выгодно применять при гиперкатаболизме, а ПАВГФ лучше переносится больными с нестабильной гемодинамикой, нарушением функции легких и расстройствами метаболизма. Безацетатная биофильтрация не уступает бикарбонатному гемодиализу в коррекции кислотноосновного баланса, но позволяет избегать эпизодов гипотензии. Сочетание ПАВГФ со стандартным гемодиализом оказалось особенно эффективным в элиминации миоглобина у больного с тяжелым травматическим рабдомиолизом после огнестрельного ранения и ОПН.

Как считают R.Bellomo и соавт., у больных с ПОН и недостаточностью 2—4 органов постоянные способы заместительной терапии, в частности ПАВГДФ, повышают по сравнению со стандартным гемодиализом выживаемость с 31,1 до 53,8 %.

Инфекция — основное осложнение у больных с ОПН, нередко обусловливающее летальный исход, поэтому борьба с ней должна включать тщательную обработку ран, выделение больным отдельных палат для предупреждения внутрибольничного инфицирования, строгого соблюдения асептики при проведении различных процедур.

На показатель выживаемости влияют возраст больных и в решающей степени характер основного заболевания.

При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8—15 %, при присоединении легочной, сердечной или печеночной недостаточности она повышается до 70 %, а при сочетанном поражении органов — до 100 %.

Последняя категория — наиболее тяжелый контингент больных, на лечение которых расходуется максимум средств.

За десятилетие (с 1975 по 1985 г.) возраст больных с ОПН повысился в среднем с 46,8 до 57,9 года и изменилась структура причин этого осложнения: в 10 раз увеличилось число больных, у которых ОПН развилась после хирургических вмешательств, возросло число случаев ОПН после использования антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов.

Поскольку объем оперативных вмешательств постоянно увеличивается, нет оснований в будущем надеяться на снижение летальности от ОПН, несмотря на применение самых современных методов лечения.

У выживших больных, перенесших ОПН, полное восстановление функции почек наблюдается в 35—40 % случаев, частичное — в 10— 15 %, а 1—3 % (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты) — переводятся на постоянную заместительную терапию. По данным S. Bhandary и J. Turney, у больных, перенесших тяжелую ОПН, необходимость постоянной заместительной терапии определяется основным заболеванием: она максимальна (41 %) при ренальных формах ОПН (васкулиты) и минимальна (3 %) при акушерской и травматической ОПН. В среднем в постоянной заместительной терапии, по данным этих авторов, нуждается 16,2 % больных.

После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.