Клиническая картина и диагностика хронической почечной недостаточности

26.01.2018
В отсутствие тяжелой гипертонии и ее осложнений — ретинопатии, сердечной недостаточности и т.д. начальный период ХПН беден яркими клиническими симптомами. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, нарушение сна, трудоспособности, однако эти жалобы могут быть и при других заболеваниях.

Наличие у больного анемии, полиурии и никтурии должно настораживать в отношении возможного заболевания почек и ХПН. Решающее значение в диагностике ХПН в этот период имеют лабораторные методы, из которых основным является определение креатинина крови и удельной плотности мочи. Величина последней больше 1018 фактически исключает уремию.

Поскольку содержание креатинина в сыворотке мало зависит от характера питания и белкового катаболизма, его уровень в сыворотке объективно отражает азотовыделительную функцию почек, и не случайно практически во всех классификациях деление ХПН по тяжести производят на основании уровня креатинина в крови и величины КФ.

В большинстве случаев КФ обратно пропорциональна креатининемии, однако у больных с уменьшенной мышечной массой (пожилой возраст, истощение) содержание креатинина в сыворотке не соответствует степени нарушения функции почек.

В то же время некоторые лекарственные препараты, конкурирующие с креатинином за секреторную транспортную систему в почечных канальцах, могут повышать уровень креатинина в сыворотке, не ухудшая функции почек. Например, на фоне приема антиконвульсанта фенацемида уровень креатинина в сыворотке может повышаться на 120—170 %. Менее выраженный прирост креатининемии (10—40 %) наблюдают у больных, получающих циметидин или триметоприм.

Аналогичные проблемы возникают при определении величины КФ у больных ХПН по клиренсу эндогенного креатинина, поскольку чем выше уровень креатинина в сыворотке, тем масштабнее становится его секреция в канальцах. У больных с предтерминальной уремией 40 % выделяемого с мочой креатинина попадает в нее не в результате фильтрации в клубочках, а вследствие секреции, что завышает вычисленную величину КФ. В связи с этим для определения величины КФ у больных с нарушенной функцией почек предпочитают использовать другие маркеры — цистатин С и метаболит креатинина — креатол, более точно коррелирующие с показателями КФ, определяемыми радиоизотопными методами или рассчитанными по формуле Cockcroff и Gault. Определить истинную величину КФ по клиренсу креатинина помогает проба с циметидином. По данным В. van Acker и соавт., после приема циметидина (400 мг болюсно и в последующем по 200 мг каждые 3 ч) у 8 больных с исходно сниженной клубочковой фильтрацией отношение клиренс инулина/клиренс креатинина снизилось с 1,24—2,27 до 1,02 за счет резкого угнетения секреции креатинина в канальцах. Согласно M. Ixkes и соавт., проба с циметидином позволяет четко разграничить в моче профильтрованный и просекретированный креатинин.

Завышать значение креатинина в сыворотке при колориметрическом его определении с помощью реактива JafFe могут глюкоза, мочевая кислота и цефалоспорины.

«Золотым стандартом» КФ, в том числе у больных уремией, является клиренс инулина, поскольку содержание последнего в моче соответствует профильтрованному количеству.

О тяжести нарушения функции почек судят не только по уровню креатинина, но и по концентрации мочевины и остаточного (небелкового) азота в сыворотке. Последний в норме на 50 % состоит из азота мочевины. При ХПН доля азота мочевины в остаточном азоте повышается до 90 %, а суточный клиренс азота мочевины входит в формулу (Kt/V), отражающую адекватность заместительной терапии.

У здорового человека содержание мочевины в крови колеблется от 2,5 до 7,5 ммоль/л, а клиренс составляет в среднем 75 мл/мин. При перегрузке белком содержание мочевины в крови может транзиторно повышаться и при нормальной функции почек, однако это повышение не бывает значительным и продолжительным. Увеличение концентрации мочевины в крови в отсутствие почечной патологии возможно также при обезвоживании в результате рвоты и поноса, а также при гиперкатаболизме.

Стойкое увеличение концентрации мочевины в сыворотке, как и креатинина, наблюдают при снижении КФ ниже 40 % нормы. Строгого соответствия между содержанием в крови мочевины и креатинина нет, но ориентировочно можно считать, что повышению концентрации креатинина до 0,1—0,35 ммоль/л соответствует уровень мочевины до 16,7 ммоль/л, при уровне креатинина 0,44—0,62 ммоль/л содержание мочевины равняется 25—30 ммоль/л, а при более высоких значениях (> 0,7 ммоль/л) повышается до 33 ммоль/л и более.

При бедной белком диете у больных ХПН количество мочевины в крови может значительно снизиться, но при этом функция почек не улучшается, не возрастает КФ и даже может несколько повыситься содержание креатинина.

В диагностике ХПН существенное значение имеет установление размеров почек, для чего используют методы рентгеновского и ультразвукового исследования. На обзорной рентгенограмме после хорошей подготовки больного (очищение кишечника) при ХПН, как правило, обнаруживают уменьшенную плотную ткань почек. При ХПН, развившейся на фоне амилоидоза и поликистоза, уменьшение размеров почек не так выражено, как на конечных стадиях гломерулонефрита и пиелонефрита. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН позволяют думать об обострении патологического процесса в почках, при настойчивом лечении которого еще можно добиться улучшения почечной функции.

Размеры и положение почек можно определить также при эхографии — ультразвуковом сканировании почек. У больных ХПН неясного генеза эхография может иметь диагностическое значение, поскольку дает возможность выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, киста, абсцесс, туберкулезный очаг, нефролитиаз).

Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография, основанная на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать меченый 131I-гиппуран. При ХПН ренографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость; мышечные подергивания связаны с электролитными расстройствами, в первую очередь с гипокальциемией. Развиваются разноообразные поражения костной системы, обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена: остеомаляция (с болями в костях, часто с проксимальной миопатией), фиброзирующий остеит при вторичном гиперпаратиреозе — с повышением содержания кальция в крови и активности щелочной фосфатазы, субпериостальными эрозиями фаланг, метастатическими кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях, остеопорозом.

С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд, иногда мучительный, парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии. При длительной задержке мочевой кислоты может возникнуть «уремическая подагра» с характерными болями в суставах, тофусами.

Ярким признаком уремии является диспепсический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос (реже — запор), стоматит, глоссит, хей-лит. Рвота может быть мучительной, приводить к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию, препятствовать приему пищи, вызывая дефицит калорий и потерю массы тела.

Осмотр больного выявляет бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), «синяки» на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневатый. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запаха. Моча очень светлая, низкой концентрации, лишена урохромов.

У 80 % больных задержка натрия вызывает гипертонию, часто тяжелую, с чертами злокачественности, ретинопатией, сердечной астмой, ритмом галопа, ускоряющую темп прогрессирования почечной недостаточности. Гипертония, анемия, а также электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца с аритмиями, застойной сердечной недостаточностью. Гиперкалиемия, гиперлипидемия с атеросклерозом, дефицит витаминов и микроэлементов в пище, гиперпаратиреоз приводят к поражению миокарда. В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Шум трения перикарда выслушивается лучше всего в области нижней трети грудины.

До появления в 1960 г. программного гемодиализа шум трения перикарда считался плохим прогностическим признаком («похоронный звон» уремиков). Гемодиализ способствовал уменьшению прогностической значимости перикардита, однако привел к появлению форм, крайне редко встречающихся при естественном течении уремии, таких как хронический констриктивный перикардит, тампонада сердца.

По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, возникают судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда развивается тяжелая миопатия (больные не могут подняться на ступеньки, стоять в вертикальном положении).

Следует иметь в виду возможность частых инфекций, в том числе пневмоний, которые резко ухудшают функции почек. Картину, напоминающую при рентгенологическом исследовании двустороннюю пневмонию, может дать «уремическое легкое» (двусторонние облаковидные инфильтраты, идущие от ворот легкого, связанные с общей гипергидратацией и левожелудочковой недостаточностью или с повышенной транссудацией из легочных капилляров).

Прогрессирует анемия, развиваются лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости.

Характерны множественные эндокринные нарушения, в том числе импотенция, аменорея, гинекомастия, обусловленные задержкой пролактина и др.

Казалось бы, описанная картина терминального нефрита, выделенного Е.М.Тареевым в отдельную клиническую форму, не должна встречаться при современном развитии заместительной терапии, однако, как показывает опыт даже московского здравоохранения, где потребность в заместительной терапии удовлетворяется на 80 %, в стационар нередко поступают больные с креатинином свыше 2000 мкмоль/л и с полным набором уремических симптомов.