Пища оказывает разнообразное влияние на функцию почек. Как свидетельствуют данные литературы, разовая белковая нагрузка у здоровых лиц способна транзиторно повысить КФ в среднем на 30 %, что используется в клинической практике для уточнения резерва КФ, в том числе и у реципиентов почечного трансплантата.
В эволюционном аспекте повышение КФ после белковой нагрузки оправдано, поскольку способствует быстрому выведению продуктов метаболизма и восстановлению электролитного баланса после удачной охоты и т.д. В то же время длительное повышение КФ, например при плохо контролируемой гипергликемии у больных сахарным диабетом или при ожирении, может вызвать стойкие и даже необратимые изменения структуры и функции нефронов.
Нежелательно также поддержание состояния гиперфильтрации в сохранившихся (ремнантных) нефронах при ХПН. У животных после хирургического уменьшения массы почек в ремнантных нефронах резко усиливается метаболизм (поглощение кислорода в отдельном нефроне повышается в 3 раза, продукция глюкозы — на 138 %), в 2 раза увеличивается КФ и на 20 % транскапиллярное гидравлическое давление. Это сопровождается увеличением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров для макромолекул, в частности альбумина и ЛПНП. Потеря мембранами поверхностного отрицательного заряда усугубляет их проницаемость, следствием чего являются развитие протеинурии и аккумуляция плазменных белков и липидов в мезангиуме.
В эксперименте белковая нагрузка в условиях редуцированной массы почек ускоряет прогрессирование ХПН, в то время как ограничение белка в диете замедляет темпы снижения функции почек и повышает выживаемость животных. Положительное влияние малобелковой диеты наблюдают у животных как с различными формами экспериментального гломерулонефрита, так и при ХПН, вызванной субто-тальной нефрэктомией.
Определенное влияние на прогрессирование ХПН оказывает, очевидно, не только количество, но и качество пищевого белка. Согласно данным A-Williams и соавт., показатель выживаемости у крыс с парциальной нефрэктомией, находящихся на диете, в которой источником белка служила соя, был выше, чем у животных, получавших казеин.
Диету с ограничением белка с целью отдалить появление некоторых симптомов уремии стали применять более 50 лет назад. Действительно, у больных, получавших пищу с ограничением белка, улучшалось общее состояние, уменьшалась выраженность диспепсических явлений, уменьшалось содержание азота мочевины в крови; снижался ацидоз. В 1964 г. S. Giovanetti и Q. Maggiore доказали, что диета с содержанием 24—25 г белка в суточном рационе с добавлением эссенциальных аминокислот способна увеличить выживаемость больных с выраженной ХПН, а С. Giordano и G. Masshio и соавт. показали, что у больных с начальной ХПН малобелковая диета предупреждает прогрессирование уремии. Эффект от применения малобелковой диеты обусловлен благоприятным влиянием на внутрипочечную гемодинамику, в частности устранением гиперфильтрации в резидуальных нефронах, которая, согласно В. Brenner и соавт., способна усугублять поражение клубочков при различных нефропатиях у человека и индуцировать гломерулярный склероз в «старческой» почке и в эксперименте при хирургическом уменьшении массы почек.
В 1984 г. было закончено первое проспективное исследование, подтвердившее сдерживающее влияние малобелковой диеты на прогрессирование ХПН, однако уже в том же году появились сообщения, что малобелковые диеты более эффективны при интерстициальном нефрите, нежели при гломерулонефрите, а на фоне малобелковой диеты основными детерминантами прогрессирования становятся гипертония и величина протеинурии. Тогда же W. Mitch установил, что у больных с ХПН продукция креатинина и его клиренс стабилизируются на новом уровне в течение нескольких недель после перевода на диету с ограничением белка, поэтому оценивать ее эффективность следует не в ближайшие сроки, как это практиковалось в ранних исследованиях, а не менее чем через 4 мес.
В последующие годы с одинаковой частотой появились сообщения, подтверждающие и не подтверждающие значение малобелковой диеты в сохранении остаточной функции почек, однако все они выявили сложности подбора сравниваемых групп и высветили 3 основные причины, затрудняющие оценку малобелковых диет:
• больные ХПН на свободной диете вследствие спонтанного снижения аппетита потребляют количество белка меньше ожидаемого;
• больные, которым прописывают резкое ограничение белка, как правило, не придерживаются этих рекомендаций;
• кооперативность (compliance) больных достигается при содержании не менее 0,6 г/кг белка в суточном рационе.
По данным F.Locatelli и соавт., этиология нефропатии и постоянное наблюдение имели большее значение в прогрессировании ХПН, чем нахождение на малобелковой диете. В то же время при диабетической нефропатии значение ограничения белка более очевидно. Во всяком случае скорость снижения клубочковой фильтрации у 20 больных диабетом I типа на малобелковой диете составила 0,26 мл/мин в 1 мес, а у 15 пациентов, не ограничивающих белок, — 1,01 мл/мин.
В последние годы было проведено 2 методологически безупречных многоцентровых исследования по уточнению роли малобелковой диеты в замедлении ХПН. В одном из них, охватывающем 585 больных с КФ от 25 до 55 мл/мин, пациентам назначали обычную диету с содержанием белка 1,3 или 0,58 г/кг и 255 больным с КФ от 13 до 24 мл/мин — малобелковую диету с содержанием белка 0,58 и 0,28 г/кг. Вывод, сделанный на основании полученных данных, звучит не очень обнадеживающе: умеренное ограничение белка в диете замедляет прогрессирование всего на 28 %, причем у больных с преимущественно начальной или умеренно выраженной ХПН.
Спустя 10 мес после окончания 4-летнего исследования функция почек была перепроверена у 540 больных: только у 15 % обследованных, находившихся на малобелковой диете, креатинин сыворотки был ниже, чем на обычной диете.
Положительным итогом работы можно считать установленную возможность длительного пребывания на малобелковой диете и зависимость скорости прогрессирования от нозологии первичного поражения почек.
В другом исследовании 128 больным с ХПН рандомизированно назначали малобелковую диету (0,6 г/кг) или обычную диету (1,0 г/кг белка). За 27-месячный период наблюдения произошло 50 % снижение клиренса креатинина, у 40 % больных на обычной диете и у 28 % — на малобелковой диете.
На небольшом материале и более коротких сроках наблюдения можно получить более оптимистические результаты. Согласно данным M. Aparicio и соавт., скорость снижения клиренса креатинина у 27 больных, получавших диету с содержанием белка 0,3 г/кг массы тела за 12-месячный период наблюдения, оказалась в 3 раза ниже, чем у 13, не соблюдавших ее. Строгое соблюдение малобелковой диеты сопровождалось уменьшением скелетной патологии и нормализацией активности Na-K-АТФазы в лейкоцитах.
Таким образом, результаты проведенных к настоящему времени исследований определенно свидетельствуют о том, что малобелковая диета, назначенная на сравнительно ранних стадиях ХПН, способна в известной степени замедлять прогрессирование уремии. Отсутствуют данные о развитии malnutrition или каких-либо других тяжелых осложнений, связанных с диетическим ограничением белка, летальность диализных больных, находившихся до начала лечения на строгой малобелковой диете, не превышает летальности остального диализного контингента. Однако следует учитывать, что положительный результат от ее применения возможен только при строгом соблюдении диеты, а на кооперативность больных можно надеяться при содержании в рационе белка не менее 0,6 на 1 кг массы тела.
26.01.2018