Восполнение существующего дефицита железа при хронической почечной недостаточности

26.01.2018
Приемом железа внутрь можно восполнить его недостаток у больных на диализе, однако эта терапия хотя и безопасна, но эффективна лишь при точном расчете дефицита и кооперативности больных. На практике последнее случается достаточно редко, поскольку препараты железа плохо переносятся, а больные вынуждены, помимо них, принимать большое количество других лекарственных препаратов — антигипертензивных, фосфатсвязывающих гелей, витаминов, Н,-блокаторов, снижающих внутрижелудочный pH, и т.д. Некоторые из этих препаратов, в частности фосфатсвязывающие гели, способны уменьшать всасывание железа.

В свою очередь препараты Fe при пероральном назначении нарушают всасывание в желудочно-кишечном тракте тетрациклина и его дериватов, полусинтетических пенициллинов, допегита, ципрофлоксацина и т.д., образуя с ними комплексы.

Лучше переносятся протеинизированные препараты железа, однако высвобождение из них элементарного железа происходит выше места максимального всасывания и в целом эффект от перорально назначаемого железа недостаточный, особенно при исходном уровне ферритина сыворотки < 100 мкг/л.

E. Anastassiades считает, что для восполнения дефицита больные на гемодиализе, получающие рчЭРП, должны перорально принимать не менее 300 мг элементарного железа в сутки в течение длительного времени, однако до 30 % пациентов не переносят вдвое меньшее количество. О неспособности перорально назначаемого железа поддерживать его необходимые запасы у больных на гемодиализе свидетельствуют данные G. Markowitz и соавт.. По мнению G. Dunea и соавт. (1994), пероральное назначение железа малоэффективно у больных на гемодиализе. Скорее его можно рекомендовать больным с предтерминальной ХПН или больным на ПАПД, достаточно редко посещающих стационар, однако последние публикации подтверждают, что и у больных на перитонеальном диализе однократное в месяц в течение полугода внутривенное введение 1000 мг железа декстрана (ЖД) эффективнее в плане достижения целевого гематокрита ежедневного перорального приема железа сульфата (195 мг элементарного железа) в течение такого же срока. Для быстрого пополнения запасов железа в организме и поддержания их на достаточном уровне, особенно в условиях его повышенного потребления на фоне ЭРП-терапии, рекомендуется внутривенное введение препаратов железа.

В настоящее время практикуются различные схемы внутривенного введения соединений железа от 10—20 до 100 мг и более после каждой процедуры гемодиализа до 40 мг в неделю или 100 мг каждые 2 нед.

Последние рекомендации предусматривают применение в начальной фазе коррекционного периода рчЭРП-терапии у больных с исходным ферритином сыворотки < 100 мкг/мл ударных доз железа (6 доз по 100 мг в течение 2 нед) с последующим их уменьшением до 10—20 мг 3 раза в неделю, но не более 100 мг/нед при достижении целевого гематокрита. Согласно М. Kotaki и соавт., дозы железа < 100 мг/нед способны поддерживать необходимый запас железа в организме и не приводят к заметному повышению ферритина сыворотки.

С особой осторожностью следует назначать железо больным с исходным уровнем ферритина > 1000 мкг/мл или насыщением трансферрина > 50 %. В любом случае препараты железа следует вводить медленно, а еще лучше в течение всей процедуры гемодиализа. При этом потери железа в диали-зирующий раствор остаются незначительными.

С. Granolleras и соавт. рекомендуют вводить железо совместно с гепарином в одном шприце при проведении постоянной гепаринизации. Авторы использовали этот способ введения железа во время 30 000 процедур гемодиализа и ни в одном случае не наблюдали побочных реакций.

Внутривенное введение железа устраняет проблему некооперативности больных, возникающую при пероральном приеме, и способно в короткие сроки пополнить запасы железа в организме. Нередко оно оказывается эффективным, когда пероральное назначение железа безуспешно.

Длительное систематическое внутривенное введение железа больным, получающим рчЭРП, позволяет на 25—70 % снизить без ущерба для конечного эффекта дозу рчЭРП, уменьшая, таким образом, стоимость лечения.

R. Fudin и соавт. сумели длительным (в течение 26 мес), настойчивым внутривенным введением железа глюконата 20 больным на гемодиализе повысить уровень гемоглобина в среднем с 78 до 126 г/дл даже без назначения рчЭРП.