Причины рефрактерности к рчЭРП

26.01.2018
Воспалительные процессы, инфекционные и неинфекционные, резко снижают эффективность рчЭРП. Так, М. Duranay и соавт. наблюдали, несмотря на продолжавшуюся в высоких дозах (175 ед/кг) терапию рчЭРП, снижение гемоглобина до 4,5 г/дл у больного с парвовирусной инфекцией, находившегося на диализе, a D. Tarng и Т. Huang — падение гематокрита с 27 до 23 % на фоне возрастающих доз рчЭРП у больных с выпотным перикардитом. В обоих случаях после разрешения процесса показатели красной крови у больных улучшились.

Воспаление сопровождается усиленной продукцией цитокинов, некоторые из которых (фактор некроза опухоли, интерлейкин-1в, интерферон-у, трансформирующий фактор роста) способны, как упоминалось, ингибировать выработку эндогенного ЭРП и ответ на рчЭРП.

Подавление активности воспалительного процесса восстанавливает чувствительность к рчЭРП. Так, I. Tzanakis и соавт. добились этого назначением преднизолона 2 больным на гемодиализе с обострением ревматоидного артрита и узелкового периартериита.

Дефицит таких водорастворимых витаминов, связанных с кроветворением, как фолиевая кислота и витамин B12, у диализных больных развивается редко, хотя описаны случаи преодоления резистентности к рчЭРП на фоне их введения.

При терминальной уремии вследствие первичного оксалоза или миеломы полная или частичная резистентность к рчЭРП обусловлена уменьшением плацдарма кроветворения из-за отложения кристаллов оксалатов в костном мозге или замещения эритроидного ростка плазматическими клетками.

Уменьшение плацдарма кроветворения наблюдают и при вторичном гиперпаратиреозе. После субтотальной паратиреоидэктомии степень анемии и потребность в гемотрансфузиях уменьшается, однако интенсивность эритропоэза по результатам определения в сыворотке концентрации трансферринных рецепторов не меняется, позволяя предполагать, что ПТГ не оказывает прямого ингибирующего влияния на эритропоэз, а паратиреоидэктомия способствует кроветворению, уменьшая фиброз костного мозга.

Антитела против эндогенного ЭРП в редких случаях выявляют у больных с апластической анемией. Недавно анти-рчЭРП-антитела обнаружены у 63-летнего больного, находящегося на гемодиализе в связи с гипертензивным нефросклерозом, у которого степень анемии уменьшилась только после отмены рчЭРП.

Резистентность к ЭРП может иметь и лекарственный генез. Ингибирующим влиянием на эритропоэз обладают витамин А, аллопуринол и блокаторы Н2-рецепторов, новейший антибиотик широкого спектра из класса стрептограминов синецид.

Чаще всего резистентность к рчЭРП развивается на фоне широко назначаемых ингибиторов АПФ.

Н. Hirakata и соавт., очевидно, впервые отметили усугубление анемии у 9 из 12 больных на гемодиализе, лечившихся каптоприлом. В 1986 г. в более углубленном исследовании эти же авторы выявили зависимость между снижением на фоне приема каптоприла концентрации в крови ангиотензина II и усугублением анемии, еще раз подтвердив связь кроветворения с функцией ренин-ангиотензиновой системы.

В последующем оказалось, что аналогичным ингибирующим эффектом обладают и другие препараты этой группы, которые с успехом стали применяться для коррекции не частых эритроцитозов у больных на гемодиализе, но особенно у реципиентов трансплантата почки. Позднее для лечения посттрансплантационного эритроцитоза стали использовать блокатор AT -рецепторов ангиотензина II лозартан.

Алюминий, вмешиваясь в синтез тема и влияя на метаболизм железа, усугубляет свойственную больным с уремией анемию, делая ее резистентной к рчЭРП.

Несмотря на обязательную в настоящее время подготовку и очистку воды, используемой для приготовления диализирующего раствора, у длительно находящихся на гемодиализе больных выявляют перегрузку алюминием. По данным N.DiPaolo и соавт. (1997), концентрация алюминия в сыворотке крови (42,9 против 19,0 мкг/л), моче (39,3 против 4,1 мкг/л) и желчи (185 против 5 мкг/л) у диализных больных была во много раз выше, чем у лиц контрольной группы. У умерших пациентов содержание алюминия в тканях легких было в 4,5 раза больше, чем в контроле, в печени, костях и аорте — в 8 раз, в хрящах — в 9 раз и в селезенке — в 2 раза.

Отрицательное влияние алюминия на эритропоэз проявляется не только на фоне высоких значений алюминия в сыворотке, но и при умеренно выраженной интоксикации.

Основные причины резистентности к рчЭРП суммированы ниже.
Причины рефрактерности к рчЭРП