Диализный амилоидоз

Диализный амилоидоз. Карпальный синдром (КС) — ущемление срединного нерва в запястном канале между ладонной и поперечной связками, проявляющийся парестезиями с болями в I—II пальцах, усиливающимися ночью или при поднятии руки — с нарастающей частотой стали выявлять у больных, находящихся на диализе, с 1975 г. и первоначально его ассоциировали с техническими погрешностями во время установления артериовенозного шунта или фистулы. Лишь спустя 10 лет при иммунохимическом анализе тканей, полученных во время хирургического высвобождения ущемленного нерва, было установлено, что иссеченные ткани содержат гиалиновый материал, обладающий многими тин-кториальными свойствами амилоида, однако не реагирующий с большинством антиамилоидных сывороток, за исключением антисыворотки к P-компоненту. Через 1 год стало ясно, что речь идет о новом типе амилоида, фибриллы которого сформированы в2-микроглобулином (в2-МГ).

Последний представляет собой пептид с молекулярной массой 11 818, состоящий из 99 аминокислотных остатков, идентичный по строению с легкими цепями иммуноглобулинов.

В организме в2-МГ локализуется главным образом на поверхности клеток, где он является составной частью тканевых антигенов системы HLA I класса (HLA А, В и С).

В норме этот пептид, скорость образования которого в организме (в основном лимфоцитами) составляет около 25 молекул в 1 мин (120 мкг/кг в 1 ч), после фильтрации в клубочках почти полностью катаболизируется в проксимальных почечных канальцах, поэтому с мочой в сутки его выделяется всего 0,3 мг. Более высокие значения экскреции в2-МГ свидетельствуют о дисфункции проксимальных канальцев.

При уремии катаболизм в2-МГ резко снижается (период полувыведения, равный у здоровых 107 мин, увеличивается в 10—15 раз) и, несмотря на возрастание экскреции, его уровень в крови повышается до 25—60 мг/л (в норме 2,0—2,5 мг/л).

В противоположность другим низкомолекулярным белкам и сывороточному альбумину в2,-МГ специфически взаимодействует с различными видами коллагена, что, как полагают, является определяющим механизмом его аккумуляции в тканях больных, находящихся на хроническом гемодиализе и перитонеальном диализе. Детали процесса превращения нативного в2-MT в амилоидные фибриллы окончательно не расшифрованы, однако установлено, что содержащийся в последних в2-ML имеет несколько меньшую молекулярную массу, более закислен и содержит конечные продукты гликирования, реагирующие со специфическими антителами.

Предполагают, что модификация в2-MT, составляющего основную массу амилоидных отложений, происходит с участием свободных радикалов кислорода, генерируемых нейтрофилами синовиальной оболочки и других тканей.

Модифицированный в2-MT обладает способностью активировать моноциты/макрофаги, побуждая их продуцировать интерлейкин (ИЛ) -1в, фактор некроза опухоли а, ИЛ-6 и другие цитокины, вызывающие резорбцию и деструкцию костной ткани.

Помимо в2-МГ, в отложениях амилоида закономерно обнаруживают амилоидный Р-компонент (АР), образующийся из сывороточного AP (SAP), кальций, гликозаминогликаны, скопления макрофагов, апо Е. Кодируемый геном, локализованным на хромосоме 1, SAP образуется в печени и способен кальций-зависимо связываться с различными лигандами, включая амилоидные фибриллы.

Излюбленные места отложения амилоида у больных, находящихся на диализе, — межпозвоночные диски, в основном шейного отдела позвоночника, — деструктивная спондилоартропатия, протекающая в ряде случаев с миелокомпрессией, суставные поверхности — диализная артропатия с поражением синовиальных оболочек различных суставов, костная ткань, в которой скопления амилоидных масс, рентгенологически симулируя кисты, обусловливают патологические переломы.

Описаны также отложения JS2-Mr амилоида в сосудах, островках Лангерганса, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в языке, мышце сердца, почечных кистах при приобретенной кистозной болезни, среднем ухе, надпочечниках, яичках и т.д.

Иногда эти отложения вызывают тяжелые и даже фатальные осложнения. Так, T. Shinoda и соавт. описали у мужчины, находившегося на программном гемодиализе свыше 14 лет, выраженное расширение желудка с соответствующей клинической симптоматикой вследствие отложения амилоидных масс в стенку органа, а G. Khan и соавт. — перфорацию стенки пищевода в месте накопления в2-MT. Иногда амилоид присутствует в самых неожиданных местах. I. Floege и соавт. наблюдали больного, у которого массивные отложения амилоида образовались в области m.gluteus и мешали ему сидеть, а Н. Ozasa и соавт.) и К. Watanabe и соавт. обнаружили амилоид в отходивших почечных камнях. В то же время в подкожной жировой ткани отложения в2-МГ амилоида обычно отсутствуют и ее биопсия не имеет диагностической ценности.

Использование 123I-SAP позволяет устанавливать места накопления амилоида в организме больных, находящихся на диализе.

Порогом для развития диализного амилоидоза считается накопление в организме 400—600,0 г в2-MT, что достигается в среднем за 4— 6 лет лечения гемодиализом. У больных, способных более интенсивно катаболизировать в2-МГ, этот срок увеличивается до 8—13 лет. Этим можно объяснить, почему больные амилоидо-зом имеют, как правило, значительный «диализный стаж» и в среднем старше пациентов без данного осложнения.

Диагноз диализного амилоидоза устанавливают на основании клинико-морфологических данных (карпальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника, артропатия, обнаружение в2-МГ в иссеченных участках сухожилий при хирургической декомпрессии срединного нерва), ультразвукового измерения диаметра сухожилий на ладони, предплечье, ligamentum supraspitanus на плече, бедре. Отложения амилоидных масс в костной ткани выявляют рентгенологически и с помощью магнитно-ядерного резонанса. Технически сложнее использование 123I-SAP и 131Iв2-МГ.

Лечение диализного амилоидоза, как и многих других болезней, может быть симптоматическим и патогенетическим.

При суставном синдроме применяют НПВП, преднизолон по 5—10 мг в сутки или через день, колхицин. Уровень в2-ML пытаются понизить, применяя высокопроницаемые мембраны с хорошей биосовместимостью, не вызывающие активацию макрофагов, являющиеся основными продуцентами в2-MT — материала, из которого формируются амилоидные фибриллы.

Полисульфон и другие синтетические мембраны обеспечивают более полное по сравнению с купрофаном удаление в2-МГ из циркуляции (мембрана AN69 еще и сорбирует в2-МГ), но не достаточное, чтобы предупредить развитие амилоидоза. Это же справедливо в отношении различной диализной техники — гемофильтрации, гемодиафильтрации, постоянной артериовенозной гемофильтрации и т.д. С учетом высокой стоимости синтетических мембран их применение целесообразно у пожилых больных с высоким риском развития амилоидоза или у молодых пациентов, не подлежащих трансплантации, так как только последняя способна прекращать прогрессирование амилоидоза и вызывать его частичную медленную регрессию (костные кисты сохраняются). Считают, что суставной синдром проходит раньше под влиянием кортикостероидов.

Для профилактики диализного амилоидоза чрезвычайно важным представляется использование стерильного диализирующего раствора, исключающего поступление в кровь токсинов посредством обратной фильтрации, способных активировать макрофаги. В отделениях гемодиализа, в которых удается обеспечить такие условия проведения процедуры, частота диализного амилоидоза снижается.