Вирусный гепатит

26.01.2018
Заболевание печени у больных на программном гемодиализе может быть следствием различных причин: вирусной инфекции — заражение вирусами гепатита А, В, С, D и др., вирусами герпетической группы (герпес симплекс, герпес зостер), цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр, токсического поражения, воздействия лекарств (например, на фоне применения антигипертензивных препаратов) и т.д. Способны также индуцировать гепатопатию дезинфектанты, используемые для стерилизации диализного оборудования, а также вещества, высвобождающиеся из него (частички кремния).

Среди перечисленных причин вирусным инфекциям, прежде всего гепатиту В и С (ГВ, ГС), отводится главное место как по удельному весу, так и по влиянию на исходы лечения и жизненный прогноз больных, находящихся на гемодиализе, и реципиентов почечного трансплантата.

Ущербный иммунный статус больных уремией, приводящий к длительной персистенции вирусов в организме, превращает диализные отделения в резервуар вируса, в которых серьезной опасности подвергаются не только больные, но и персонал диализных центров.

С 1970 г., когда стало рутинным определение в сыворотке поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), установлено, что подавляющее большинство вирусных гепатитов в диализных центрах обусловлено именно этим возбудителем.

После разработки серологических маркеров идентификации HBV и HAV был выявлен еще один тип вируса, получивший название вирус гепатита ни А ни В. В дальнейшем выяснилось, что это не один, а два вируса: вирус гепатита С, передающийся парентерально, и Е, имеющий фекально-оральный путь передачи. Как и в общей популяции, у диализных больных HCV-инфекция вызывает хронические заболевания печени и способна индуцировать развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Утяжеление течения гепатита В наблюдают при одновременном инфицировании дельтавирусом (HDV). Последний представляет PHK-вирус, репликация которого происходит только в присутствии HBV. HDV-инфекцию чаще выявляют у больных после трансплантации почки (в условиях дополнительной иммуносупрессии).

Эпидемиология. Отделение гемодиализа считается инфицированным, если в нем в течение года зарегистрировано не менее 2 случаев заболевания ГВ среди больных и медперсонала. В 1967 г. в Европе было инфицировано 23 % диализных центров из 81, в 1972 г. — 43 % из 367, в 1972 г. на вирусный гепатит приходилось около 2 % смертей больных уремией, а к 80-м годам заболеваемость ГВ достигла 44 случая на 1000 диализных больных.

В 1982 г. после начала активной вакцинации против ГВ наметилось снижение частоты инфицирования в Европе и США, особенно заметное среди медперсонала и в меньшей степени среди диализных больных. В Москве 6—11 % больных отделений гемодиализа страдают хроническим гепатитом В и являются носителями HBsAg, и у 2 % выявляют маркеры гепатитов В и С.

Основным источником инфекции в отделениях гемодиализа являются больные с бессимптомным персистированием HBV, в то время как пациенты с острым ГВ ответственны за 4—6 % случаев передачи инфекции. Аналогична по значимости роль больных хроническим гепатитом В, часто не знающих о своем заболевании, которым процедуры гемодиализа продолжают проводить в общем зале.

Наиболее часто заражение ВГВ происходит при использовании медицинского или лабораторного инструментария и аппаратуры, контаминированных этим вирусом. Реже инфицирование является следствием переливания зараженных вирусом ГВ компонентов крови. В общей популяции этот вид инфицирования также занимает довольно скромное место: в Москве больные посттрансфузионным ГВ составили 2,4—14,6 % от общего числа ОГВ за 1986—1989 гг.; в 1991 г. - 7,5 %; в 1993 г. — 4,5 %. Тенденция к уменьшению удельного веса посттрансфузионного ГВ имела место и в других регионах России. Несомненно, положительную роль в этом сыграли отмена использования РПГА для тестирования доноров на наличие HBsAg и более тщательный их отбор с помощью ИФА.

Вместе с тем по мере уменьшения удельного веса больных с артифициальными путями передачи HBV возросла доля больных с профессиональным и бытовым путями инфицирования (чаще всего такая передача возможна в семьях больных ХГВ и «носителей» HBsAg посредством реализации «кровяных контактов в быту»).

По данным литературы, в отделениях гемодиализа маркеры TB суммарно выявляют у 61,4 % больных (в том числе HBsAg у 11,9 %), антитела к HCV — у 25 %. Установлена прямая зависимость частоты выявления этих маркеров от длительности пребывания на программном гемодиализе: при продолжительности лечения до 1 года их определяют у 34,8 % больных, при сроках лечения от 2 до 3 лет — у 59,2 %, а среди больных, леченных 5 лет и более, — 68,8 %.

Сравнительно недавно благодаря появлению специфических тест-систем стала возможной оценка инфицирования HCV групп риска путем определения антител к вирусу гепатита С методом ИФА, а также PHK-HCV полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Антитела к HCV обнаруживают у 17,4 % больных, находящихся на программном гемодиализе до 1 года, и у 40,6 % — с продолжительностью лечения 5 лет и более.

У медперсонала частота обнаружения антител к HCV в 3 раза выше, чем у доноров.

До начала широкой программы иммунизации против вирусного гепатита В надолго HCV-инфекции приходилось около 25 % гепатитов среди диализных больных и 3—6 % среди медперсонала. С уменьшением в результате иммунизации заболеваемости гепатитом В в отделениях гемодиализа доля гепатита С заметно увеличилась.

Вирус ГВ присутствует в высоких концентрациях в крови, сперме, секрете влагалища больных ОГВ, ХГВ и «здоровых носителей» HBsAg. Высокочувствительными методами вирус выявляют в слюне, асцитической жидкости, моче, желчи этих больных, однако реальную эпидемическую опасность представляют только кровь и сперма.

Заражение возможно при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или удалении диализата при проведении перитонеального диализа (хотя последнее спорно), при контакте с одеждой, бельем больного, диализным расходным материалом. Заражение медперсонала чаще происходит при случайном уколе иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях. Инфицироваться могут не только медсестры, врачи и техники, работающие непосредственно в отделении гемодиализа, но и рентгенологи, хирурги, стоматологи, лабораторный персонал, имеющие контакт с больными, кровью или биопсийным материалом. В популяции (реже среди больных, находящихся на диализе) инфицирование возможно и при половом контакте.

Патогенез и клиника гепатитов В и С. Инфицирование HBV не вызывает в отличие от вируса гепатита А цитолиза гепатоцита. Первоначально вирус, фиксируясь на рецепторах, проникает внутрь клетки, размножается и, предъявляя свои антигены на мембране гепатоцита иммунной системе организма, вызывает лимфоцитарную реакцию, направленную против гепатоцита и вируса. На HBsAg, экспрессированном на мембране гепатоцита, действует интерферон, а антигены вируса, представленные Т-хелперами, активизируют Т-киллеры и В-лимфоциты и в конечном итоге инфицированные гепатоциты лизируются Т-киллерами и NK-клетками. Освободившиеся вирионы связываются специфическими антителами (HBsAg и др.) и образуют иммунные комплексы (ИК), которые в дальнейшем элиминируются из организма. При дефекте иммунной системы (нарушение продукции интерферона, функции Т-хелперов, Т-киллеров и В-лимфоцитов) или под влиянием факторов, связанных с вирусом (например, мутации генома), иммунная система теряет способность элиминировать ИК и последние могут усугубить не только повреждение печени, но и других органов, вызывая гломерулонефриты, апластическую анемию, лейко- и тромбоцитопению, артриты, синдром Шегрена, панкреатит, тиреоидит, узелковый периартериит, полиневрит, узловатую эритему, крапивницу и др. У диализных больных на фоне TB тяжелого течения описано развитие иммунокомплексного перикардита, причем в состав ИК входил HBsAg.

После инфицирования, начиная с 4—6 нед, в сыворотке больного можно обнаружить HBsAg, который персистирует в остром периоде болезни, элиминируясь в течение 1 мес после появления желтухи. Пик его концентрации регистрируют за несколько дней до повышения активности печеночных ферментов, которые являются наиболее ранним биохимическим индикатором начала болезни; почти одновременно с HBsAg появляется HBeAg, свидетельствующий о репликации вируса. HBeAg обнаруживают только в первой половине острого периода, в течение приблизительно 4—6 нед, исчезая через 1—3 нед после появления желтухи. Самый надежный маркер репликации вируса — ДНК-HBV, выявляемая с помощью ПЦР.

Иммунный ответ манифестируется антителами к HBcAg, которые обнаруживают почти сразу после появления HBeAg. HBcAb класса IgM подтверждают наличие острой инфекции HBV или активного хронического процесса, HBcAb класса IgG — перенесенной инфекции.

Имеются данные, что диализные больные с хроническим вирусным гепатитом подвержены более частым и тяжело протекающим инфекциям, включая сепсис.

Риск хронического носительства, определяемый в общей популяции 1,5—2 % от числа инфицированных, возрастает у больных с уремией до 30 %. Фактически около половины больных, инфицированных в диализных центрах, становятся бессимптомными носителями HBsAg без биохимических сдвигов, характерных для гепатита. Мужчины более склонны к развитию носительства, что связано с их генетической предрасположенностью (гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосоме, у женщин больше вариаций для образования антител).

У 10—15 % больных в общей популяции с персистирующей HBV-инфекцией происходит спонтанная сероконверсия с первоначальным исчезновением из циркуляции ДНК-HBV, HBeAg и появлением анти-НВе. Распространяется ли эта закономерность на пациентов отделений диализа, подлежит дальнейшему уточнению.

У реципиентов почечного трансплантата способность к продукции HBsAb, имеющая основное значение для элиминации вируса, практически отсутствует (наличие антител определяется у 2 на 1000 больных) и ОГВ у них почти в 100 % случаев трансформируется в хронический.

Инфицирование HCV также может вызвать желтушные и безжелтушные формы гепатитов. Для желтушных форм ОГС в отличие от ОГВ нехарактерно тяжелое течение (среднетяжелые формы ОГС встречаются в 2 раза чаще).

Инкубационный период у больных с желтушной формой ОГС длится в среднем 45,8 дня, а у пациентов, у которых известна дата гемотрансфузии, — 37,9±2,9 дня. Основные симптомы продромального периода: слабость, анорексия, кожный зуд, артралгии, тошнота, рвота, дискомфорт в животе. Длительность продромы составляет 10,7 дня (от 1 до 32 дней), но последняя может и отсутствовать. Желтушный период характеризуется волнообразным течением (волнообразный характер гипераминотрансфераземии, гипербилирубинемии, которые не коррелируют с клиникой).

HCVAb появляются в интервале 1—6 мес от начала желтушного периода, при безжелтушной форме ОГС к концу 1-го месяца от начала гипераминотрансфераземии, но в 4 раза реже, чем при желтушной форме. При длительности биохимических сдвигов более 1 года можно говорить о хронизации процесса.

В развитых странах в 90 % случаев посттрансфузионные гепатиты вызваны HCV, из них более 50 % приводят к хроническим заболеваниям печени и у 20 % больных с ХГС развивается цирроз печени.

Хроническая HBV-инфекция может сопровождаться репликацией вируса с наличием соответствующих серологических маркеров (HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, ДНК-полимераза, HBcAb-IgM) или протекать без репликации, когда вирус интегрирован в геном гепатоцита. В последнем случае в сыворотке определяют HBsAg и HBcAb.

Вирусологический статус не имеет прямого отношения к степени поражения печени и серологические маркеры не коррелируют с гистологическими изменениями печеночной ткани и, следовательно, не могут служить прогностическими ориентирами.

В соответствии с международной классификацией у носителей HBsAg без нарушения функции почек чаще всего выявляют ХГВ, который подразделяют на персистирующий и активный с циррозом или без него, однако у диализных больных различие между хроническим персистирующим и активным гепатитом — условно, поскольку воспалительный процесс не имеет четкого отграничения и некроз гепатоцитов обычно отсутствует или мало выражен. Поэтому у данной группы больных различают функционально-неповрежденную печеночную ткань и наличие ХГВ с циррозом или без него.

В целом частота носительства вируса и хронических заболеваний печени у диализных больных достигает 60 %, однако печеночная недостаточность редко является причиной их смерти, а летальность больных с HBsAg и без него от других причин значимо не различается.

Исходя из приведенных сведений, можно сформулировать несколько правил, которые целесообразно соблюдать в отношении данных больных для выявления у них признаков вирусных гепатитов.

• У всех больных, вновь поступающих на диализ, необходимо определять наличие в крови HBsAg, HBcAb-IgM и IgG (любой из этих маркеров считается подтверждением HBV-инфекции), HCV-Ab.

• У всех больных на программном диализе целесообразно ежемесячное мониторирование активности аминотрансфераз и повторное исследование на наличие HBsAg и HCV-Ab 1 раз в 2 мес.

• Всем больным, у которых характерные биохимические сдвиги фиксируют на протяжении 12 мес и более, показана биопсия печени для определения степени и характера ее поражения.

Вирусный гепатит и трансплантация почки. Длительное время существовала гипотеза о лучшей выживаемости почечного трансплантата у лиц с HBsAg-емией, основанная на том, что персистирование HBsAg отражает дефект иммунного ответа и, следовательно, должно сочетаться с меньшей выраженностью иммунных реакций против аллотрансплантата.

Анализ наблюдений, посвященных этой проблеме, проведенных в последние 5 лет, не подтвердил эту гипотезу: выживаемость почечного трансплантата у HBsAg позитивных и негативных реципиентов оказалась одинаковой. В то же время смертность в послетрансплантационном периоде у HBsAg позитивных больных в 3—5 раз превышает таковую в группе HBsAg негативных пациентов. Основной причиной повышения смертности является острая или хроническая печеночная недостаточность. При этом определяющим фактором служит наличие гистологических изменений в печени: среди HBsAg позитивных больных с гистологическими признаками хронического гепатита примерно 50 % впоследствии умирают от печеночной недостаточности, которая развивается в сроки до 5—7 лет после пересадки почки. Такие же исходы наблюдают у HBsAg позитивных больных с повышенным в течение 1 года до трансплантации уровнем трансаминаз. У больных без морфологических изменений в печени прогноз более благоприятный.

Таким образом, иммуносупрессия, проводимая в послеоперационном периоде для предотвращения и лечения реакции отторжения, потенцирует репликацию HBV. Признаки репликации вируса (по серологическим маркерам) выявляют почти в 100 % случаев у реципиентов почки, у которых до пересадки определяли HBs-антигенемию. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у реципиентов почечного трансплантата также заметно выше, чем у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

Обнаружение у предполагаемого реципиента HBsAg не является абсолютным противопоказанием к пересадке почки, но следует иметь в виду возрастающий риск тяжелого заболевания печени и информировать об этом больного.

Лечение гепатитов В и С. Диализным больным с ВГ традиционно показаны диета, близкая к диете № 5, и щадящий двигательный режим. Питание должно быть полноценным высококалорийным, но при ухудшении функции печени ограничивают прием белков. Потребление жидкости увеличивают только тем больным, у которых имеется остаточный диурез и нарастание массы тела в междиализный период не превышает 1—1,5 кг.

Гиперкатаболизм, сопровождающий инфекционное заболевание, требует увеличения диализного времени для поддержания показателя KT/V > 1,0. Возможны перевод больных на гемодиафильтрацию или гемофильтрацию или замена гемодиализов этими процедурами. Этиотропная терапия вирусных гепатитов не разработана. Четких данных об эффективности ацикловира нет.

Для подавления репликации вируса у больных с ОГВ, ОГС среднетяжелого и тяжелого течения и с ХАГ используют интерферон. Наиболее перспективен рекомбинантный а-интерферон (интрон), который вводят внутривенно, внутримышечно, в свечах. При острых гепатитах назначают по 1—2 млн МЕ/сут 5—7 дней, в дальнейшем 2 раза в неделю до 1 мес. При хронических гепатитах его применяют длительными курсами, например 3—5 млн МЕ/сут ежедневно или через день 4 мес.

На фоне применения интерферона репликация вирусов, в частности HCV, подавляется на длительный срок у 25 %, а у остальных после прекращения лечения в сыворотке вновь повышается активность АлАТ и в циркуляции с помощью ПЦР обнаруживают вирусную РНК. Заметно лучших результатов длительной ингибиции (47 %) достигают при сочетанном использовании а-интерферона с рибавирином — нуклеозидным аналогом с противовирусной активностью. У реципиентов почечного трансплантата с реактивацией вирусной инфекции обнадеживающий результат получен при применении ганцикловира.

Уменьшает прогрессирование фиброза печени противовирусный препарат ламивудин в дозе 100 мг/сут, испытания которого недавно завершены в ряде стран Азии, в которых преобладает вертикальная передача вируса, и в США, где доминирует половой путь заражения.

Профилактика гепатитов В и С в центрах гемодиализа. Основными принципами предотвращения распространения HBV и HCV в центре гемодиализа являются:

• своевременная идентификация и немедленное удаление из неинфицированного центра зараженного больного. При невозможности перевода в специализированный центр — изоляция инфицированного больного в отдельном диализном зале с индивидуальным аппаратом «искусственная почка»;

• исключение возможности заражения вирусами ГВ и ГС больных через аппаратуру; рациональное ее использование, качественная предстерилизационная очистка и дезинфекция;

• использование крови для гемотрансфузий только после ее тестирования на HBsAg и HCV-Ab методом ИФА, медицинского и лабораторного инструментария одноразового пользования;

• строгое соблюдение правил общей гигиены в отделении — пользование резиновыми перчатками, масками, очками при манипуляциях с фистулой и кровопроводящими магистралями, недопустимость курения и приема пищи в диализных залах и помещениях, смежных с ними;

• обязательная маркировка крови и другого материала для анализов с целью предупреждения работников лаборатории, информирование о наличии HBV и HCV инфекции у больного всех медработников больницы, которые привлекаются к его лечению и обследованию (рентгенологов, хирургов, стоматологов и др.);

• динамическое обследование на маркеры ГВ и ГС больных центров гемодиализа;

• регулярное обследование медперсонала на HBsAg и HCV-Ab при поступлении на работу, а далее не реже 1 раза в год.

Реализация перечисленных правил позволила эффективно снизить заболеваемость в отделениях гемодиализа Великобритании и Швеции, в которых она еще до программы иммунизации была во много раз ниже, чем в других странах Европы.

Пассивную иммунизацию против ГВ осуществляют с помощью специфического иммуноглобулина (ИГ), выделенного из пула сывороток, содержащих в высоком титре HBsAg. Стандартный ИГ, несмотря на низкое содержание HBsAg, также дает частичный эффект и его можно применять при отсутствии специфического ИГ.

Пассивную иммунизацию можно использовать как постконтактную защиту (после переливания инфицированной крови, попадания вируса на слизистые оболочки и т.д.) и как регулярную превентивную меру в условиях повышенного риска заболевания. Профилактическое введение ИГ проводят обычно не позднее 48 ч после контакта с инфекцией. Инъекцию (3 мл с содержанием 200 МЕ/мл HBsAb) повторяют через 30 дней, поскольку титр антител постепенно падает. Наилучшая защита достигается при интервале между инъекциями не более 2 мес. При 3- и 6-месячных интервалах риск заражения заметно возрастает. Для медперсонала разработан следующий режим пассивной иммунизации: повторные инъекции каждые 5 нед в течение первых 4 мес работы в диализном отделении и каждые 8 нед в последующее время.

Пассивная иммунизация достаточно эффективна, но имеет ряд серьезных недостатков: частые болезненные инъекции, реакции гиперчувствительности, требующие прекращения иммунизации, недостаток доноров с высоким титром HBsAb, дороговизна препарата.

Активная иммунизация против ГВ основана на продукции специфических антител в ответ на введение очищенных частиц поверхностного антигена вируса. В связи с невозможностью культивирования HBV in vitro первые вакцины были приготовлены из плазмы хронических носителей HBsAg. Плазма, содержащая HBsAg и полные вибрионы, при нагревании до 98 0C в течение 1 мин теряет инфекционные, но сохраняет иммуногенные свойства. К настоящему времени в разных странах создано 12 плазменных вакцин, но лицензированы из них только 3: Heptovax В (Merck, Sharp & Douhme, США), HEVAC В (Пастеровский институт, Франция), CLB (Служба переливания крови Красного Креста, Голландия). Отсутствие у этих вакцин способности вызывать ГВ широко проверено на шимпанзе (единственных животных, пригодных для проверки концентрации и безопасности HBV-вакцин). С 1982 г. было введено более 4 млн доз этих вакцин человеку без каких-либо серьезных осложнений. Они также безопасны и по вирусу СПИД.

По мере возрастания числа вакцинаций стали выявлять недостатки вакцин первого поколения: дефицит стартового материала, дороговизна производства, особенно проверочных испытаний на шимпанзе. На смену им пришли вакцины второго поколения (генно-инженерные, продуцируемые in vitro синтетические полипептиды, созданные по рекомбинантной ДНК-технологии). В России лицензированы и разрешены к применению Re-combivax (Merck, Sharp & Douhme, США), Engerix (Smith-Kline, Бельгия) и Эбербиовак (Куба), иммуноген-ность которых не уступает вакцинам первого поколения.

Медработникам, не имевшим при предварительном обследовании маркеров ГВ (HBsAg и HBsAb), 1 дозу вакцины (20 мкг) вводят в дельтовидную мышцу плеча с интервалом 0—1—6 мес. Трехкратное введение вакцины вызывает появление HBsAb в протективных титрах (10 МЕ/л и выше) у 90—95 % иммунизированных лиц, не имевших перед вакцинацией антител. Около 5 % здоровых лиц не реагируют на стандартный режим введения вакцин, в связи с чем им показаны повторный курс или дополнительные дозы вакцины через 12 и 18 мес. Иммунный ответ у носителей HLA DR7 и DR3 антигенов также слабый.

Оптимальным для хранения вакцины является температурный интервал от 2 до 8 °C, в то время как замораживание ее инактивирует. Играет роль и место инъекции: ягодица и подлопаточная область в меньшей степени пригодны, чем дельтовидная мышца.

Поскольку большинство медработников начинают свою работу в лечебных учреждениях, в том числе в центрах гемодиализа, будучи восприимчивыми к HBV (инфицирование HBV наиболее интенсивно в первые годы их работы в этих учреждениях), необходимо проводить вакцинацию против ГВ перед окончанием учебы и началом профессиональной деятельности (студенты выпускных курсов медучилищ и институтов).

Выраженный иммунодефицит наблюдают у всех больных с ХПН. В связи с этим до и во время лечения диализом используют единый протокол вакцинации. Общепринятым считается проведение 1-й вакцинации за 1 год до поступления на программную заместительную терапию, т.е. при уровне креатинина плазмы 500—700 мкмоль/л. Больных отделений гемодиализа, не имеющих в крови HBsAg и HBsAb, вакцинируют двойными дозами вакцины (по 2 мл генно-инженерной вакцины, содержащей 40 мкг HBsAg) по схеме 0—1 — 2—6 мес.

Вакцина Engerix В, несмотря на увеличение дозы и кратности иммунизации, обеспечивает протективный титр HBsAb лишь у 76,5 % привитых через 1 мес после завершения курса иммунизации, а через 1 год только у 53,3 % сохранился достаточный титр антител. Нестойкостью поствакцинального иммунитета у пациентов отделений гемодиализа можно объяснить низкую эффективность вакцинации.

Подавляющее большинство больных — лица старше 50 лет, которым при слабой (HBsAb менее 10—100 МЕ/л) или отрицательной (HBsAb менее 10 МЕ/л) иммунной реакции необходимо через 1 год дополнительно ввести вакцину. Учитывая нарушения иммунного статуса, перспективным может оказаться одновременное введение вакцины и иммуномодуляторов.

Вакцины против ГВ слабореактогенны и безопасны для применения; поствакцинальных осложнений не зарегистрировано.

У медработников, у которых кровь попала на слизистую оболочку или поврежденные кожные покровы при манипуляциях, проводимых с больными ОВГ, ХВГ и носителями HBsAg, рекомендуется комбинированная пассивно-активная иммунизация. В связи с тем что пассивное введение HBsAb не нарушает иммунного ответа к HBsAb, введение специфического иммуноглобулина и вакцины против ГВ проводят одновременно, но в разные мышцы.

Аналогичные меры принимают при внеплановом поступлении больного на диализ и экстренном переводе медработника на работу в отделение диализа.

Среди вакцинированных больных в первые месяцы после вакцинации возможно появление инфицированных лиц, заражение которых пришлось на период слабого антительного ответа, однако в большинстве случаев иммунизация ограничивает репликацию вируса и предотвращает носительство HBsAg. Повторная иммунизация хронических носителей HBsAg с целью его элиминации не оказала желаемого эффекта.

Активная и пассивная иммунизация способны значительно снизить заболеваемость гепатитом В, но даже в тех странах, где вакцинацию персонала и больных диализных отделений проводят в обязательном порядке на протяжении 10 лет и более, проблема диализного гепатита не исчезла. В этиологической структуре заметное место стало принадлежать гепатиту С.

Перенесенные гепатиты В, С и D значительно ухудшают прогноз реципиентов почечного трансплантата, что требует жесткого соблюдения мер профилактики и своевременного выявления больных этими инфекциями.