Перитонеальный диализ как метод лечения ХПН

26.01.2018
Для лечения больных с ТПН наряду с гемодиализом и трансплантацией почки все чаще в качестве первого метода лечения используют перитонеальный диализ (ПД). Например, в Великобритании его широкое применение в середине 80-х годов позволило за короткий срок удвоить число диализных больных.

ПД, как и гемодиализ, служит для удаления из организма креатинина, мочевины и других веществ, накапливающихся в организме при уремии, однако роль полупроницаемой мембраны, через которую эти вещества диффундируют в диализирующий раствор, выполняет брюшина. Обычно 2 л диализата с различной периодичностью через специальный катетер вводят и удаляют из брюшной полости. Упаковки стерильного диализата, изготавливаемые промышленностью, содержат Na (132 мэкв/л), Ca (2,5 мэкв/л), Mg (0,5 мэкв/л), лактата 40 и глюкозу в различной концентрации (1,5; 2,5 и 4,25 мг/дл), что изменяет осмолярность раствора (344; 395 и 483 мосм/л) и позволяет регулировать величину ультрафильтрации. Перед стерилизацией для предотвращения карамелизации глюкозы в диализат добавляют HCl и конечная pH раствора обычно бывает меньше 6,0, что в конечном итоге неблагоприятно влияет на свойства брюшины.

Исторически первой разновидностью ПД был интермиттирующий перитонеальный диализ (ИПД), который на современном этапе проводят 2 раза в неделю по 20 ч с автоматической сменой порций диализата каждые 30 мин. Между процедурами брюшная полость остается пустой.

Дневной амбулаторный перитонеальный диализ (ДАПД) продолжается 12—16 ч со сменой порций раствора через 3—4 ч. Процедуры ночного интермиттирующего перитонеального диализа (НИПД) длятся 8—12 ч каждую ночь и осуществляются специальным циклером. При укороченном режиме (8—10 ч) дополнительно назначают одну дневную смену диализата.

Наиболее распространен постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), при котором раствор в брюшной полости сменяют через 6 ч (в ночное время интервал больше), а в брюшной полости постоянно находится диализат. Последнее обстоятельство помогает избегать свойственных гемодиализу и ИПД колебаний уровня мочевины и креатинина в крови больных, поддерживать постоянным водно-электролитный баланс, легче контролировать гиперфосфатемию и предупреждать эпизоды гиперкалиемии, несмотря на свободную в отношении калия диету. Вариантами ПАПД являются постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД), при котором 3 смены диализата выполняют ночью с помощью циклера, и ночной приливной (tidal) перитонеальный диализ (НППД), во время которого многократно обменивается примерно половина находящегося в брюшной полости диализата. Применение автоматизированного ПД и НППД позволяет интенсифицировать лечение.

В отличие от гемодиализа, элиминационную эффективность которого можно повысить, увеличивая площадь гемодиализатора, скорость кровотока и диализирующего раствора, возможности влиять на эффективность ПД ограничены и касаются в основном количества диализата. Поэтому в обеспечении адекватности ПД важную роль играет остаточная функция почек и, хотя показания для гемодиализа и ПД одинаковы, последний следует начинать при сохранном диурезе и более низких значениях креатинина сыворотки. Утрата остаточной функции почек и нарушение транспортных характеристик брюшины являются причинами ежегодного перевода 10 % больных с ПД на хронический гемодиализ.

Противопоказаниями для начала ПД служат спаечный процесс в брюшной полости, наличие абдоминальной грыжи, большая масса тела при отсутствии остаточной функции почек.

Лечение ПД предпочтительнее гемодиализа у детей, у которых трудно обеспечить сосудистый доступ, у пожилых, у больных с нестабильной гемодинамикой и диабетом, у которых применяемый во время гемодиализа гепарин способен усугубить проявления диабетической ретинопатии.

У больных на ПД практически отсутствуют кровопотери, вследствие чего у них ниже выраженность анемии, легче регулируется артериальное давление, диализирующий раствор можно менять не только в стационаре и дома, но и в других условиях, что делает больных мобильными и улучшает качество их жизни.

Вместе с тем лечение ПД не свободно от осложнений, важнейшими из которых являются перитонит, бактериальный, грибковый, химический, осложнения, обусловленные катетером (его дислокация, нарушение проходимости, инфекция выходного отверстия, колонизация микробной флорой), нарушение транспортных и ультрафильтрационных характеристик брюшины, различные метаболические расстройства в связи с ежесуточным поступлением в организм 200,0—400,0 г глюкозы. Как свидетельствуют литературные и собственные данные (табл. 39.3), это усугубляет свойственные уремии липидные нарушения, способствуя различным сердечно-сосудистым катастрофам.

Из 107 больных, лечившихся в отделении перитонеального диализа Больницы им. С.П. Боткина в течение 4 лет, умерло 14, в том числе 5 от острого нарушения мозгового кровообращения и 5 от острого инфаркта миокарда. Трое перенесли нефатальный инфаркт миокарда. Особенно часто сосудистые осложнения возникали у больных сахарным диабетом. У 2 из них развилась гангрена нижних конечностей, потребовавшая у одного ампутации большого пальца правой стопы и у второго — ампутации левой ноги до верхней трети бедра, у 4 диагностирована диабетическая стопа, 1 больной полностью потерял зрение на фоне прогрессирования диабетической ретинопатии.

Попытки замены глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически активными веществами не получили широкого промышленного внедрения в основном из-за высокой стоимости, однако последняя все же заметно ниже стоимости гемодиализа, поскольку не требуется первоначальных затрат на оборудование.

Эпизоды перитонита, чаще всего вызываемые кокковой флорой, клинически проявляются болями в животе, повышением температуры, помутнением эвакуируемого из брюшной полости диализата. Перитонит лечат внутрибрюшинным введением антибиотиков первоначально широкого спектра, а после получения данных посева — с учетом чувствительности выделенного штамма. При грибковых перитонитах, плохо поддающихся даже современным антифунгинальным средствам, почти в 100 % случаев приходится заменять катетер. Частоту перитонитов, которая пропорциональна кратности доступа к брюшной полости, пытаются уменьшить применением специальных коннекторов, устройств для смены порций диализата, тщательным обучением больных, самостоятельно проводящих эту процедуру.

Наиболее тяжелым осложнением, препятствующим продолжению ПАПД, является, к счастью, редко встречающийся склерозирующий перитонит, заканчивающийся летально у 50—95 % больных из-за кишечной непроходимости.

В литературе также описано 6 случаев кальцификации брюшины у больных, находящихся на ПАПД, развитие которой связывают с длительно существующим гиперпаратиреозом.

Выживаемость больных, леченных с помощью ПАПД и постоянного циклического перитонеального диализа, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов, в первые 2 года лечения превосходит выживаемость больных, находящихся на гемодиализе. Это обстоятельство в сочетании с меньшей стоимостью лечения делает ПД более привлекательным, чем гемодиализ, первичным методом замещающей терапии не только для определенных категорий пациентов (дети, пожилые, больные диабетом), но и для всех больных, находящихся на диализе.

В конце 1996 г. 85,2 % больных, находившихся на диализной терапии в Европе, лечились гемодиализом и 14,8 % — перитонеальным диализом. В странах Южной Америки, например в Мексике, превалирует ПД.