Гемофильтрация, гемодиафильтрация как методы лечения ХПН

26.01.2018
Другие методы хронической замещающей терапии, бывшие популярными 10—15 лет назад, — гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) в значительной степени утратили свое значение.

Например, в Европе, по данным EDTA, только 1,8 % больных терминальной уремией лечились ГФ. В Дании, Великобритании и Швейцарии в 1994 г. ГФ не значилась среди используемых методов заместительной терапии, а частота применения ГДФ составляла 0, 0 и 3%.

В основе гемодиализа, как упоминалось, лежат процессы диффузии в силу концентрационного градиента преимущественно низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану. В то же время человеческая почка под влиянием гидростатического давления с одинаковой эффективностью очищает кровь как от креатинина (мол. масса 113), так и от инулина (мол. масса 5200). Аналогичный эффект наблюдают и при ГФ, во время которой жидкая часть крови фильтруется через высокопроницаемые мембраны со скоростью 70— 80 мл/мин при трансмембранном градиенте гидростатического давления, равном 500 мм рт.ст. За 4 ч процедуры ГФ из организма элиминируется и возмещается 18—20 л жидкости (раствор Рингера).

Поскольку повышение содержания общего белка сыворотки и гематокрит снижают величину ультрафильтрации, часть жидкости предпочтительнее вводить до начала или в самом начале процедуры.

Клиренс веществ при ГФ зависит от скорости ультрафильтра и коэффициента проницаемости мембраны, который представляет собой соотношение концентрации данного вещества в плазме и ультрафильтрате. Значения коэффициента колеблются от 1,0 до 0, когда вещество практически не проходит через мембрану. В мембранах, чаще всего используемых для ГФ, коэффициент проницаемости для витамина В с мол. м. 1200 равен 1,0, а для инулина — 0,8. Альбумин не проходит через мембрану, его коэффициент проницаемости равен 0.

Во время ГФ клиренс мочевины в зависимости от скорости кровотока и способа введения замещающего раствора (пост- или преддилюция) колеблется от 60 до 200 мл/мин (в среднем 140 мл/мин), но остается более низким, чем во время гемодиализа, электролитный состав плазмы практически не изменяется, за исключением некоторого повышения содержания кальция и уменьшения хлора и фосфора; в ультрафильтрате обнаруживают большое количество средних молекул, а их концентрации в сыворотке уменьшаются.

С ультрафильтратом теряются белок (до 10 г за процедуру), аминокислоты (6,5 г), некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратгормон, гастроинтестинальный пептид, соматомидин В), однако уровень этих гормонов в плазме остается неизмененным, что свидетельствует о значительных секреторных возможностях желез, продуцирующих эти гормоны. Гормон роста, кортизон и тиреотропный гормон в ультрафильтрате не находят. За счет элиминации липидов и гастроинтестинального пептида, стимулирующего секрецию инсулина у больных, нормализуется содержание липидов в сыворотке, что имеет значение для предупреждения развития атеросклероза.

У больных даже с рефрактерной к гемодиализу гипертонией в течение 1—7 мес лечения гемофильтрацией (ГФ) снижается активность ренина в плазме и нормализуется АД, хотя внеклеточный объем существенно не меняется. Таким образом, дегидратация во время ГФ достигается удалением не внеклеточной, а внутриклеточной жидкости.

Во время ГФ, несмотря на такую же, как при гемодиализе, нагрузку ацетатом, оказывающим сосудорасширяющее действие, общее периферическое сопротивление не уменьшается, а при выведении жидкости скорость восполнения объема внутрисосудистой жидкости более высокая. Учитывая изложенное, проводить ГФ целесообразно не только при гипертонии, рефрактерной к лекарственному лечению, но и при нестабильной гемодинамике, диабете с симпатической нейропатией, склонностью к снижению АД, при выраженном ацидозе (поскольку при ГФ лучше, чем во время гемодиализа, поддерживается кислотно-основной баланс), а также при гиперпаратиреозе.

В то же время у больных ХПН, длительно лечившихся ГФ, повышается содержание в крови мочевины, креатинина и мочевой кислоты по сравнению с этими показателями у больных, находящихся на гемодиализе. Тем не менее 5-летняя выживаемость пациентов молодого возраста, получающих гемодиализ и ГФ, примерно одинаковая, однако степень реабилитации у больных после ГФ выше, чем у больных, которым проводили гемодиализ, за счет уменьшения сроков госпитализации.

Основными причинами смерти больных после ГФ и гемодиализа являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения.

ГФ достаточно дорогая процедура, поскольку требует большего количества замещающих стерильных растворов. В последнее время предложены методы регенерации ультрафильтрата с его последующим введением больному. Это существенно уменьшает стоимость 1 процедуры.

Гемодиафильтрация (ГДФ), в основе которой лежит одновременный процесс диффузии и конвекции, сочетает 2 метода — гемодиализ и ГФ. ГДФ, проводимая с использованием гемофильтров с высокопроницаемыми мембранами, позволяет удалять из крови вещества как с низкой, так и со среднемолекулярной массой. Ультрафильтрат плазмы замещается 8-—18 л стерильного раствора, содержащего электролиты.

Гипертоническая ГДФ, во время которой замещающий раствор содержит натрий в концентрации от 180 до 220 ммоль/л, практически предупреждает уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, а также останавливает прогрессирование периферической полинейропатии.

Показания к ГДФ по существу такие же, как к ГФ, она позволяет сократить время процедуры и количество замещающего раствора по сравнению с ГФ, однако стоимость ГДФ лимитирует ее широкое применение.