Хроническая почечная недостаточность у детей

26.01.2018
Частоту развития ХПН в детском возрасте трудно определить, и тем не менее, несмотря на неоднородность данных в разных странах и в различные годы, можно предположить, что ежегодно по крайней мере от 4 до 6 детей на 1 млн детского населения до 15 лет нуждаются в почечно-заместительной терапии (ПЗТ). С возрастом частота развития ХПН у детей увеличивается. В возрастной группе от 0 до 5 лет она составляет 1,6, у детей от 5 до 10 лет — 4,0, от 10 до 16 лет — 8,1 на 1 млн детского населения. Поданным US Renal Data Systems, частота развития терминальной стадии ХПН у детей до 19 лет составляет 11 на 1 млн населения США в год, причем чаще встречается в возрасте от 15 до 19 лет.

У детей с ХПН наиболее часто выявляют наследственные и врожденные нефропатии, но с возрастом характер почечных заболеваний меняется, и на смену врожденной патологии приходят приобретенные заболевания почек. Для периода новорожденности характерны такие пороки развития мочевой системы, как агенезия или гипоплазия почек, поликистоз, мегауретер, внутри- и инфрапузырная обструкция, пороки развитая чашечно-лоханочной системы и структуры почек, кистозные дисплазии. В грудном возрасте сохраняют значение те же заболевания и присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз, тромбоз почечных вен и пр.). В дошкольном и старшем возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания.

По данным EDTA, среди заболеваний почек, приведших к ТХПН у детей в 1987—1991 г. в Европе, наибольшее число составили обструктивные уропатии; на долю почечной гипоплазии, дисплазии и пиелонефрита приходится 36 %. Далее следуют гломерулопатии — 26 %, фокально-сегментарный гломерулосклероз с нефротическим синдромом — 9,4 %. Наследственные нефропатии (поликистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.) составили 17,3 %, ГУС — 4,5 %.

Обмен веществ у новорожденных и грудных детей в 5 раз выше, чем у подростков, и любые хронические заболевания, особенно ХПН, сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями. Клинически это проявляется анорексией, рвотой, метаболическим ацидозом, почечной остеодистрофией, задержкой умственного развития. При тяжелой степени врожденной ХПН указанные симптомы наблюдают уже с первых месяцев жизни. Поэтому новорожденные с гипоплазией почек и обструктивной уропатией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. При олигурии концентрация креатинина в сыворотке новорожденных может увеличиваться до 450—900 ммоль/л, но даже при остром повышении креатинина редко возникает необходимость в диализе, а объем мочи довольно быстро увеличивается. На 3—4-й неделе жизни почки постепенно адаптируются к внеутробным условиям, концентрация креатинина снижается обычно до 90—270 ммоль/л. Как правило, развивается полиурия с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов. Это очень сложная задача, так как на фоне выраженного метаболического ацидоза у таких детей развивается анорексия, а съеденную пищу они плохо удерживают. Для обеспечения адекватного питания часто требуется кормление через желудочный зонд. В течение второго полугодия жизни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются. Ho достигнутое равновесие в обмене очень хрупкое, и любое интеркуррентное заболевание приводит к декомпенсации. Артериальное давление у новорожденных с гипоплазией почек обычно не повышается. Для детей с ХПН характерна мышечная слабость, которая является одним из симптомов почечной остеодистрофии на фоне нарушения метаболизма витамина D. Считается, что периферическая нейропатия очень редко бывает у детей с ХПН, однако при тяжелых врожденных пороках мочевой системы возможны также нарушения в ЦНС. Практически все дети отстают в росте и речевом развитии от умеренной до тяжелой степени, но нет четкой взаимосвязи между возрастом, тяжестью ХПН и степенью этих нарушений. Очевидно, сама по себе уремия не является единственной причиной отставания, однако пороки ЦНС клинически проявляются в более поздние сроки на фоне длительного выживания с помощью ПЗТ.

Клинические проявления почечной остеодистрофии в растущем детском организме выражены сильнее, чем у взрослых. У маленьких детей изменения скелета сходны с поздними рахитическими (четки, харисонова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений). Деформация конечностей отмечается чаще в метафизарных зонах, в то время как типичного искривления диафизарных отделов длинных костей нет. Довольно редки краниотабес, а также образование лобных бугров. В школьном и препубертатном возрасте у детей с ХПН возникают скелетные деформации типа Х-образного искривления коленных и девиация локтевых суставов, развивается «утиная походка». Все эти симптомы обусловлены миопатией и эпифизиолизом.

Эпифизиолиз — наиболее серьезное осложнение тяжелого гиперпаратиреоидизма и выраженной почечной фиброзной остеодистрофии. Интерпретация рентгенологических проявлений эпифизарной зоны роста у детей с ХПН из-за отсутствия достаточных гистологических исследований долгое время оставалась затруднительной. Изменения трактовались как проявления рахита, вызванного дефицитом витамина D или его активных метаболитов. Однако при ХПН повреждение метафизов обычно является результатом фиброзного остеита вследствие гиперпаратиреоза. Область субэпифизарного просветления на рентгенограмме — это не хрящевые ткани в зоне роста, как при витамин-Б-дефицитном рахите, а деминерализация костной ткани или развитие фиброзной ткани в губчатом веществе метафиза кости. В участках скелета вне зон роста рентгенографические изменения у детей с уремией принципиально не отличаются от таковых у взрослых, но их интенсивность и скорость появления могут быть значительно выше.

За исключением содержания неорганического фосфора и щелочной фосфатазы, уровень которых в крови в детском возрасте выше, химический состав плазмы у детей при уремии такой же, как и у взрослых с ХПН. Кальцификаты в мягких тканях и сосудах встречаются у 60 % детей с ТХПН. Наиболее часто отложение кальция находят в легких, миокарде и коронарных артериях.

Принципы профилактики и лечения почечной остеодистрофии у детей такие же, как и у взрослых, и заключаются в сочетанном назначении активных метаболитов витамина D — 24,25-дигидроокси витамина D3 в дозе 10—25 мкг/сут вместе с кальцитриолом — 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 0,25—1 мкг/сут или в сочетании с оксидевитом — а(ОН)D3-дигидроокси витамином D3 — 0,25—1,5 мкг/сут, а также в назначении фос-фатсвязывающих препаратов — карбоната или ацетата Ca. Подобная терапия позволяет в большинстве случаев корригировать содержание Ca и P в крови и нормализовать уровень паратгормона. При повышенном содержании в плазме паратиреоидного гормона предложено проведение пульс-терапии 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 1—2 мг 3 раза в неделю, причем отмечено, что доза кальцитриола не коррелирует с размером и массой тела и ее подбирают эмпирически у каждого конкретного пациента на основе анализа эффекта терапии — уровню сывороточного паратиреоидного гормона. У пациентов, у которых развилась гиперкальциемия и нет адекватного ответа на терапию в течение 3 мес, можно предполагать гиперплазию пара-щитовидных желез, и тогда необходима их частичная резекция. Необходимо стремиться поддерживать нормальную концентрацию сывороточного фосфора и кальция, так как гиперфосфатемия и гипокальциемия стимулируют продукцию паратиреоидного гормона. Длительное применение высоких доз кальцитриола может способствовать адинамическому или апластическому заболеванию костей. Клинической альтернативой такой терапевтической тактики являются эпифизиолиз бедренных костей и выраженные костные деформации. Ранние хирургические вмешательства по коррекции эпифизиолиза головки бедренной кости с использованием таких механических приспособлений, как проволоки, гвозди и винты, приводят к катастрофическим результатам. В настоящее время рекомендуется сначала корригировать метаболические нарушения в кости назначением витамина D3, с помощью которого удается стабилизировать положение даже «соскользнувшей» головки бедренной кости за несколько недель. От хирургической коррекции необходимо воздерживаться до тех пор, пока не будет достигнута положительная рентгенологическая динамика течения остеодистрофии. После этого может быть выполнена корригирующая остеотомия для предотвращения артрозов и некрозов головки бедренной кости.

У детей при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 35 мл/мин/1,73 м2 заметно снижен уровень гемоглобина (менее 120 г/л). При одинаковой степени почечной недостаточности концентрация гемоглобина у взрослых больше, чем у детей. При уровне креатинина сыворотки у детей 350 мкмоль/л содержание гемоглобина у них будет около 90 г/л, при 900 мкмоль/л — 65 г/л. У взрослых при том же уровне креатинина гемоглобин выше приблизительно на 20 г/л.

Анемия является основной причиной астении, повышенной утомляемости и снижения аппетита у детей с ХПН. Коррекция анемии в какой-то степени снимает эти проблемы. Анемию можно предупредить назначением рекомбинантного эритропоэтина в дозах 100—400 ед на 1 кг массы тела в неделю. Как и у взрослых, при дефиците железа последнее назначают перорально и даже внутривенно.

У большинства детей по мере нарастания ХПН развивается та или иная степень артериальной гипертонии (АГ). K. Scharer и соавт при обследовании 119 детей с умеренной и тяжелой ХПН установили, что у 79 % из них АД было повышено и они нуждались в медикаментозной терапии. Частота и тяжесть AU варьирует в зависимости от причины заболевания, стадии ХПН и характера терапии. Тенденция к повышению АД при гломерулярной патологии, ГУС и рефлюкс-нефропатии выражена больше, чем при врожденных заболеваниях почек. В терминальной стадии ХПН АД редко остается в норме. Среди детей, находящихся на регулярном гемодиализе, 40 % нуждаются в антигипертензивной терапии, однако с увеличением продолжительности лечения эта потребность уменьшается. АД и после трансплантации повышено у 60—90 % пациентов. У детей с патологией почек часто возникает клиника гипертонического криза, это осложнение может развиться даже при «умеренном» повышении АД (до 150/100 мм рт.ст.).

По данным EDTA, гипертония встречается у 1/3 детей на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). У детей на гемодиализе чаще отмечается диализзависимая гипертония: если до диализа АД повышено приблизительно у 50 % детей, то после сеанса диализа — у 15 %. Перегрузка жидкостью (до 20 % массы тела) — обычное осложнение для детей, находящихся на программном гемодиализе, так как потребление жидкости у них выше по сравнению со взрослыми. Удаление жидкости в объеме более 10 % массы тела во время одного сеанса гемодиализа весьма затруднительно. Если удается справиться с гипергидратацией, что очень затруднительно из-за жажды и недисциплинированности детей, то артериальную гипертонию удается контролировать обычными антигипертензивными средствами (сочетание пролонгированных ингибиторов АПФ с -блокаторами и блокаторами кальциевых каналов). При этом с учетом всей необходимой обшей терапии ребенку или подростку на диализе иногда требуется принимать 10 таблеток и более в сутки.

Кардиоваскулярные заболевания являются важной причиной смертности у детей с ХПН, 46 % всех осложнений у больных на ГД и у детей на ПАПД.

Такие типичные для взрослых заболевания, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и бактериальный эндокардит, редко встречаются в детском возрасте, но сердечная недостаточность и перикардит — довольно частое явление у детей с уремией. Как правило, застойная сердечная недостаточность осложняет течение ХПН после того, как креатинин сыворотки достигает 450 мкмоль/л, и выявляется у 24 % детей на диализе. Кардиомегалию находят почти у 2/3 детей на гемодиализе, но она является физиологической адаптацией на повышенный ударный объем, а не отражением истинной дилатации сердца. Возможно также нарушение и диастолической функции желудочков.

У детей реже, чем у взрослых, выявляют изменения на ЭКГ, однако исследования показали, что они не столь необычны для детей. Признаки гипертрофии левого желудочка имеются у 1/3 детей, особенно при артериальной гипертонии. По мнению авторов, по ЭКГ трудно определить степень гипертрофии левого желудочка, и необходимо выполнение Эхо-КГ. Довольно типично наличие шумов в сердце, которые могут имитировать врожденные заболевания сердца. Эти шумы, по-видимому, обусловлены сочетанием артериальной гипертонии, тяжелой анемии и гипергидратации. Частота уремического перикардита у детей при ХПН может достигать 10 % и зависит от качества ПЗТ. Профилактика и лечение сердечных осложнений такие же, как и у взрослых.

ХПН обычно осложняется замедлением или прекращением роста, несмотря на соответствующее лечение и успешную трансплантацию почки. В число основных причин задержки роста при ХПН входят первичные заболевания почек, недостаточное питание, остеодистрофия, эндокринные нарушения и ацидоз. На разных стадиях развития ребенка каждый из этих факторов вносит свой вклад.

Процесс скелетного роста делят на 3 фазы: фазу младенчества, фазу детства и пубертатную фазу. В младенческой фазе, которая охватывает первый год жизни, линейный рост весьма интенсивен, затем он снижается; последующий период роста прерывается пубертатным скачком. У девочек он начинается примерно в 11 лет, у мальчиков — на 2 года позже. Следовательно, дети в грудном и пубертатном периодах наиболее подвержены повреждающим воздействиям на рост.

На первом году жизни значительная доля энергетических затрат расходуется на рост, и любое заболевание, сопровождающееся нарушением питания и сокращением энергетических поступлений в этот период, существенно влияет на рост. В связи с этим при лечении ребенка в данном периоде основной задачей является организация рационального питания, основанного на принципе адекватного обеспечения энергией и ограничения в белке. При вскармливании нормального ребенка материнским молоком достигается максимально сбалансированное питание, которое обусловливает низкую экскреторную нагрузку, так как избыток нутриентов расходуется на рост и построение тела.

Если во время первой фазы на показатели роста главным образом влияет поступление питательных веществ, то во второй — скорость роста в основном связана с действием гормона роста. Скорость роста в этом периоде часто не нарушена, а отставание является следствием замедления роста в первой фазе. Этим объясняется интерес исследователей к уровню секреции гормона роста или эффективности его действия при ХПН.

Гормон роста (ГР) — пептидный гормон с молекулярной массой 21 500, секретируемый передней долей гипофиза. Его синтез контролируется гипоталамическим гормоном ГР-рилизинг-гормоном, он стимулирует продукцию инсулиноподобного фактора роста 1 (соматомедин С) печенью и другими периферическими тканями, является анаболическим и вызывает повышенную ретенцию белка. Во многих работах показано влияние рекомбинантного человеческого гормона роста (РЧГР) на скорость роста у детей с ХПН, хотя полностью механизм этого влияния остается неясным. Эффективность лечения РЧГР была также подтверждена у большой группы детей с задержкой роста с претерминальной ХПН. Семь из 8 пациентов, лечившихся РЧГР более 36 мес, достигли соответствующего возрасту роста, но дети на диализе хуже отвечали на лечение РЧГР.

Дети препубертатного периода с терминальной ХПН как на перитонеальном диализе, так и на гемодиализе также отвечали на лечение РЧГР, хотя ответ был менее выражен, чем у детей с предтерминальной ХПН. Причина этих различий не совсем понята; это может быть связано, по крайней мере частично, с более старшим возрастом пациентов в диализной группе и тяжестью уремии у этих детей. Для достижения оптимального эффекта лечение РЧГР необходимо начинать в раннем возрасте и в додиализный период.

Доза РЧГР в упомянутых исследованиях составила около 1 МЕД/кг или 0,5 мг/кг подкожно 1 раз в неделю.

Одними из осложнений уремии являются снижение половой функции и замедление полового созревания.

По данным G. Rizzoni и соавт., от 1/4 до 1/2 всех детей пубертатного возраста с ТХПН имеют отставание в развитии половых органов и задержку полового созревания. Результаты исследований свидетельствуют о том, что вызванные уремией повреждения репродуктивной системы, наступившие до созревания гонад и во время полового созревания, вызывают большие изменения в экзокринной тестикулярной функции, чем при развитии ХПН после созревания гонад. Однако при долгосрочных наблюдениях отмечено, что если ребенок в пубертатном периоде длительное время страдал ХПН, то даже в этом случае в дальнейшем возможно восстановление эндокринной функции гонад после успешной трансплантации почки.

Патогенез задержки полового развития у детей с ХПН до сих пор остается неясным: то ли пубертатное развитие задерживает недостаточность выработки андрогенов, то ли это следствие неадекватной стимуляции развивающейся репродуктивной системы. Возможно, уремия нарушает центральные механизмы, контролирующие пульсирующее высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона.

По данным EDTA, в 1992 г. в Европе примерно 2000 детей моложе 15 лет находились на ПЗТ: 25 % - на ГД, 18 % - на ПД, 57 % перенесли трансплантацию.

В настоящее время не существует общих противопоказаний к диализу и трансплантации даже у очень маленьких детей, так как технически диализ можно провести и новорожденному. Однако диализную терапию у детей с ХПН начинают только с целью последующей трансплантации почек. На каком бы виде диализа дети ни находились, их длительная реабилитация и жизнь на диализе невозможны.

До начала 80-х годов ГД во всем мире был основным видом ПЗТ у детей.

Основные принципы проведения гемодиализа у детей такие же, как у взрослых, но имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У младенцев для хронического ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой с внутренним диаметром от 1,6 до 2,6 мм. Катетер вводят через подключичную или внутреннюю яремную вену, манжетку фиксируют в подкожном канале. Эти катетеры могут оставаться на месте довольно длительное время. У детей грудного возраста с массой тела около 10 кг уже можно сформировать петлевую фистулу из v.saphena с созданием анастомоза между дистальным ее концом в бок a.femoralis. У старших детей обычно формируют артериовенозную фистулу Cimino — Brescia. Для получения адекватного потока крови требуются фистульные иглы размеров 18—14. При очень короткой области, доступной для пункции, вполне адекватным может быть проведение диализа по системе «единственная игла». Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг MT или 10 % ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические кровопроводящие системы и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0,25 до 0,9 м2. Нестабильная гемодинамика — одно из наиболее частых осложнений при проведении ГД у детей. В целях предотвращения эпизодов гипотонии необходимы бикарбонатный диализ, индивидуально подобранный и точно контролируемый режим ультрафильтрации. Желательно, чтобы объем ультрафильтрации за 1 сеанс не превышал 5 % MT. При необходимости удалить большее количество воды следует прибегать к раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации. Обычная продолжительность сеанса диализа у ребенка — 3—4 ч с кратностью 3 раза в неделю.

Острые осложнения у детей такие же, как у взрослых, но у них чаще развивается синдром нарушенного равновесия (disequilibrium syndrome), поэтому при вхождении в диализную программу первые сеансы диализа следует проводить ежедневно по 2 ч и с небольшим потоком по крови. Уровень натрия в диализате должен быть немного выше, чем в плазме.

В 80-е годы отмечается стремительный рост доли ПД среди других видов ПЗТ. Впервые у ребенка постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) был применен в Торонто в 1978 г. В Европе к 1982 г. было зарегистрировано 156 детей на ПАПД. К 1995 г. из 2000 детей, получавших диализ в США, 65 % были на ПД. У детей грудного возраста с ХПН в 97 % случаев применяется ПД. Это можно объяснить простотой, безопасностью, эффективностью, относительной дешевизной метода и тем фактом, что усовершенствование систем для ПАПД позволило снизить частоту перитонитов — наиболее частого и опасного осложнения ПД — с 1 случая за 1 мес лечения в 1970 г. до 1 случая за 35 мес (по данным 1990 г.). У детей частота перитонита выше — 1 раз за 16,5 мес лечения ПАПД. Относительно высокий риск перитонита в детском возрасте может быть приемлем ввиду более короткого времени ожидания трансплантации почек.

У детей площадь брюшины по отношению к массе тела больше, чем у взрослых, однако клиренс очищения по мочевине примерно тот же. Это в какой-то степени связано с тем, что у детей значительно больше объем общей воды организма, и, следовательно, для снижения уровня мочевины в крови необходимо пропустить через мембрану больший объем воды. При соответствующем пересчете площадь эффективной мембранной поверхности и ее клиренс для большинства низкомолекулярных растворов практически одинаковые у взрослых и детей. Однако у детей в связи с относительно большим объемом залива (объем одного залива 35—45 мл на 1 кг массы тела) ПД все же эффективнее, чем у взрослых.

Наблюдение за детьми с ХПН на ПАПД подтвердило теоретические предпосылки, которые определяются биологической сущностью ПД. Действительно, у больных исчезают проблемы, связанные с биосовместимостью мембран, поддерживается сравнительно постоянный электролитный, водный и осмотический баланс организма. Возможно поэтому у больных с ХПН на ПД более длительно сохраняется остаточная функция почек, чем на ГД.

Цикличность ГД приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, в межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при ацетатном ГД).

Клинически это проявляется:

• во время ГД — ухудшением самочувствия больного, тошнотой и рвотой, эпизодами гипотензии, которые во время ГД могут быть очень тяжелыми вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения. Особенно тщательного контроля требует проведение ГД у детей. Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД — стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.);

• после диализа и в междиализном периоде у детей чаще, чем у взрослых, бывает синдром нарушенного равновесия, они тяжелее переносят жажду и чаще страдают от чрезмерного увеличения массы тела и артериальной гипертонии.

У детей на ПАПД практически не бывает внезапной гипотензии и синдрома нарушенного равновесия. Сама процедура смены пластиковых мешков с раствором для ПД, как правило, безболезненна, происходит дома, в привычной обстановке, и ее могут выполнять родители. Средняя длительность обучения родителей примерно 1—2 нед. Периодически (1 раз в 2 нед) производят анализы крови и осмотр ребенка врачом в клинике. Для ПАПД не требуется сложного электронного оборудования, частого посещения больницы. В связи с этим для детей, живущих на далеком расстоянии от диализного центра, ПАПД предпочтительней ГД.

Важным преимуществом является тот факт, что у детей при переходе с ГД на ПД увеличивается содержание гемоглобина. Это объясняется уменьшением кровопотери и гемолиза во время сеансов ГД, лучшим удалением токсинов с высокой молекулярной массой.

ПАПД позволяет жить практически без ограничения в диете, что важно для детей, которые трудно соблюдают диету и водный режим.

Обеспечение адекватного сосудистого доступа для проведения хронического ГД — очень сложная хирургическая проблема, иногда это калечащая операция, а риск ее часто неоправданно высок. В то же время перитонеальный доступ даже у новорожденных легко выполним, если же возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не опасны для жизни.

Суммируя изложенное выше, можно сказать, что ПД является терапией выбора для детей, ожидающих пересадки почки, и тем более для тех, кому трансплантация временно не показана.

Результаты диализа и трансплантации у детей немного лучше, чем у взрослых. Трехлетняя выживаемость после первой трупной трансплантации возросла во всех странах с 89 % в 1980—1985 гг. до 94 % в 1986—1991 гг. Увеличение выживаемости наблюдалось во всех возрастных группах, хотя смертность остается несколько выше у детей младшей группы.