Показания трансплантации почки. Предоперационное обследование и подготовка реципиентов

26.01.2018
Принципиальным показанием к трансплантации почки является терминальная ХПН вне зависимости от первичного заболевания. Операции подлежат пациенты в возрасте до 65—70 лет без патологии нижних мочевыводящих путей, активной инфекции, выраженной кахексии, злокачественных опухолей или системных заболеваний соединительной ткани в стадии активности.

В настоящее время эту операцию выполняют и тем больным, которым совсем недавно она считалась противопоказанной и которые относятся к группе так называемого высокого риска. Это пожилые пациенты, больные гиперсенсибилизированные или страдающие сахарным диабетом.

Трансплантация почки является методом выбора у детей, у которых диализ нередко сопряжен со значительными техническими проблемами.

Абсолютными противопоказаниями к трансплантации почки являются диссеминированные опухолевые заболевания, тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ПБ— III степень), хроническая дыхательная недостаточность, XHЗЛ, активный гепатит, цирроз печени, распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга, нижних конечностей, хронические инфекции, рефрактерные к терапии, определенные психические расстройства, СПИД.

Обследование перед трансплантацией почки включает в себя ряд специальных тестов: тканевое типирование, определение группы крови и резус-фактора, предсуществующих антилейкоцитарных антител, HBs-антигена, а также антител к вирусам гепатита В, С, герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ) и ВИЧ.

Для исключения поражений печени выполняют соответствующие биохимические пробы; для выявления скрытых очагов инфекций — посевы мочи, мокроты, санацию полости рта; необходимы также консультации гинеколога, отоларинголога и стоматолога.

В число обязательных обследований входят также рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ сердца, органов брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопия.

Консультации эндокринолога и офтальмолога необходимы при подготовке к трансплантации больных сахарным диабетом. В этих же случаях, как и в других при соответствующих показаниях, целесообразна консультация кардиолога.

Консультация уролога обязательна для мужчин старше 45 лет. По показаниям проводят подробное урологическое обследование. Для диагностики активного или пассивного рефлюкса при обструктивных поражениях нижних мочевыводящих путей, нейрогенном мочевом пузыре, хроническом пиелонефрите выполняют восходящую цистоуретерограмму.

В большинстве случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса необходима билатеральная или односторонняя нефроуретерэктомия, которую можно осуществлять как предварительно, так и одновременно с трансплантацией почки. При большом количестве остаточной мочи в связи со стриктурой уретры, нейрогенным мочевым пузырем или аденомой предстательной железы показано урологическое лечение или соответствующее оперативное вмешательство. У детей при обструктивных поражениях мочевыводящих путей или при нейрогенном мочевом пузыре перед трансплантацией почки должен быть выполнен один из видов кишечной пластики мочевых путей. При активном пиелонефрите, гидронефрозе, нефролитиазе, а также при не контролируемой гемодиализом и лекарственными препаратами артериальной гипертонии рекомендуется билатеральная нефрэктомия. В последнем случае при сморщивании почек и отсутствии признаков активной инфекции альтернативным методом является эмболизация почечных артерий.

При поликистозе почек вопрос о нефрэктомии решается индивидуально. Удаление почек перед трансплантацией показано при их огромных размерах либо при течении заболевания с частыми вспышками мочевой инфекции, образованием камней, массивными кровотечениями. У части больных измененные почки могут быть оставлены на месте.

При повторной трансплантации предыдущий почечный трансплантат подлежит удалению только при выявлении инфекции или активного отторжения, которое проявляется дискомфортом в области пересаженной почки, интоксикацией, лихорадкой и/или выраженной гематурией.

При язвенных поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки с целью профилактики острых желудочно-кишечных кровотечений в условиях последующей кортикостероидной терапии необходимо противоязвенное лечение до полной ремиссии. При хронических язвенных заболеваниях могут потребоваться ваготомия и пилоропластика или селективная проксимальная ваготомия.

Камни желчного пузыря, нередкие у больных, получающих программный гемодиализ, также требуют хирургического лечения. Холецистэктомия уменьшает риск острого холецистита и сепсиса после трансплантации.

Непосредственно перед операцией следует повторить ЭКГ и рентгенографию грудной клетки, определить электролиты плазмы крови, и при повышении К плазмы до 6 ммоль/л и более рекомендуется экстренный гемодиализ.

Несмотря на современные возможности пролонгированной консервации почки (до 24 ч при использовании раствора Евроколлинз и до 48 ч при применении растворов Висконсинского университета и Бретшнайдера), каждый дополнительный час Холодовой ишемии увеличивает вероятность острого канальцевого некроза (OKH) и даже гибели трансплантата. В связи с этим трансплантацию трупной почки обычно выполняют в экстренном порядке, по завершении всех необходимых подготовительных процедур.

В отечественной практике, как правило, используют трупные донорские органы и существенно реже — родственные. Критерии селекции пар донор — реципиент, вопросы организации, техники изъятия и консервации органов подробно описаны в руководстве «Трансплантология».