Принципы ведения ближайшего послеоперационного периода при трансплантации почки

26.01.2018
Среди мероприятий ближайшего послеоперационного периода следует выделить специальные, нацеленные на создание оптимальных условий для работы пересаженной почки.

Функция трансплантата может быть немедленной, если начинается сразу после реваскуляризации донорского органа, или отсроченной, когда с момента операции в течение нескольких дней и даже недель возможна олигоанурия.

Немедленную функцию трансплантата оценивают как хорошую при адекватном диурезе и отсутствии потребности в послеоперационном диализе. Уровень креатинина в таких случаях нормализуется в течение 7—12 сут.

Отсроченная функция является клиническим проявлением OKH трансплантата. По данным разных центров, он развивается в 20—80 % случаев, в нашем центре — у 40—50 % реципиентов. Его частота и тяжесть зависят от состояния донора перед изъятием почки, условий консервации донорского органа и характера консервирующего раствора, длительности тепловой и холодовой ишемии, течения анестезии во время трансплантации, адекватности послеоперационной инфузионной терапии и начального режима иммунодепрессии.

Данные о влиянии отдельных факторов на частоту OKH противоречивы. В то время как одни авторы отрицают корреляцию между OKH и сроком консервации трансплантата, другие — констатируют снижение его частоты при уменьшении времени холодовой ишемии. Установлено также, что почки, изъятые в условиях смерти мозга, реже проходят стадию посттрансплантационной олигоанурии по сравнению с трансплантатами от доноров с небьющимся сердцем.

Специального лечения OKH не требует. В большинстве случаев он обратим, и до восстановления функции донорского органа продолжается лишь программный гемодиализ. Тем не менее в этой стадии трансплантат особенно уязвим в отношении как острого отторжения, так и острого токсического эффекта ЦсА. Диагностика и той, и другой патологии в условиях олигоанурии представляет значительные трудности. Поэтому в этом периоде контроль состояния трансплантата включает, помимо общеклинических оценок, УЗИ, изотопную сцинтиграфию и при необходимости пункционную биопсию.

В 8—10 % случаев функция трансплантата не восстанавливается. Это может быть обусловлено как особой тяжестью его ишемического повреждения с исходом в кортикальный некроз, так и наслоением на ишемическую нефропатию сверхострого или ускоренного отторжения.

Для профилактики OKH могут быть рекомендованы антагонисты кальция, простагландины, допамин; в частности, установлено, что дилтиазем и верапамил улучшают внутрипочечный кровоток, снижают степень реперфузионных повреждений и противодействуют нефротоксическому эффекту ЦсА. Применение в ближайшем послеоперационном периоде дилтиазема снижает число первично нефункционирующих трансплантатов на 21 %, а верапамила — на 31 %, а интраоперационная инфузия исрадипина способствует уменьшению на 20 % частоты OKH.

В ближайшем посттрансплантационном периоде особому вниманию подлежит контроль ЦВД, которое следует поддерживать на уровне 10—12 см вод.ст. Это достигается инфузиями изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы. При немедленной функции трансплантата объем инфузии в первые сутки должен превышать объем диуреза примерно на 30 %. При полиурии возможны гипокалиемия и дегидратация, что требует соответствующей коррекции.

Если при достаточном восполнении внутри-сосудистого объема, темп мочеотделения не достигает 100 мл/ч, оправдано применение натрийуретиков, как правило, лазикса в дозе 100-200 мг.

Гемотрансфузии во время операции и сразу после нее показаны только при снижении гематокрита ниже 20 %.

Среди обязательных послеоперационных назначений, помимо иммуносупрессии, следует выделить:

• профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5—7 сут в сочетании с противогрибковыми препаратами (чаще с нистатином), при дозировании которых следует учитывать функцию трансплантата;

• противоязвенную терапию антацидами и блокаторами Н2-рецепторов;

• гипотензивную терапию, при подборе которой в последнее время предпочтение отдается антагонистам кальция.