Отторжение в раннем послеоперационном периоде

26.01.2018
Отторжение является наиболее серьезной проблемой раннего послеоперационного периода и одной из основных причин ранних потерь трансплантата.

В этом периоде выделяют сверхострое, ускоренное и острое отторжение. Все они могут быть определены как поражение трансплантированной почки, вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора.

Сверхострое отторжение, наблюдаемое, по нашим данным, в 2—3 % случаев, развивается сразу после включения трансплантата в кровоток и связано с действием присутствующих в сыворотке реципиента предсуществующих антител к лейкоцитарным антигенам донора. Сверхострое отторжение возникает, как правило, при высоком предоперационном титре антител (более 50 %), причем отрицательный результат прямой перекрестной пробы между лейкоцитами донора и сывороткой больного не исключает возможности его развития.

В таких случаях уже через 15—20 мин после включения трансплантата в кровоток резко снижается его тургор, цвет становится синюшным. Прекращается мочеотделение.

Внутриартериальное введение вазодилататоров, кортикостероидов, эуфиллина неэффективно. Трансплантат подлежит немедленному удалению.

Ускоренное отторжение может рассматриваться как вариант сверхострого, поскольку оно преимущественно обусловлено действием гуморальных факторов и развивается в течение 12— 72 ч после операции.

Клинически оно проявляется отсутствием функции трансплантата. В этих случаях необходим дифференциальный диагноз с ОКН, показана биопсия трансплантата.

Как и для предупреждения, для лечения ускоренного отторжения целесообразна 4-компонентная индукционная иммуносупрессия, возможно в сочетании с плазмаферезами.

Острое отторжение (криз отторжения), даже в условиях современной высокоэффективной иммуносупрессии, возникает у 60—70 % реципиентов. Как правило, оно развивается в течение первых 3 мес и чаще всего в первые 6 нед после операции, хотя иногда может появляться и в отдаленные сроки.

Кризы отторжения могут протекать с преобладанием клеточного либо гуморального компонентов иммунного ответа, а также по смешанному типу.

При доминировании клеточного компонента морфологически на первый план выступает картина острого тубулоинтерстициального нефрита, и при этом патогномоничным признаком криза является тубулит. При преобладании гуморальных механизмов возникает острый ангиит с поражением мелких и средних артерий трансплантата, иногда с сопутствующим гломерулитом.

Течение и прогноз острого отторжения тесно коррелируют с его иммунопатологическими механизмами. При так называемом клеточном типе криз отторжения хорошо контролируется массивной иммуносупрессией. В то же время сосудистый вариант острого отторжения отличается рефрактерностью к терапии.

Для криза отторжения характерны повышение температуры тела, нередко опережающее падение функции трансплантата, боли и дискомфорт в области трансплантата, увеличение его размеров, снижение диуреза, повышение уровня креатинина плазмы крови, артериальная гипертония.
Однако следует иметь в виду, что в условиях действия ЦсА клиническая картина криза нередко оказывается нечеткой. И, как уже упоминалось, наиболее труден этот диагноз на фоне OKH и олигоанурии с исходно высоким уровнем азотемии.

УЗИ выявляет увеличение размеров трансплантата, который зачастую приобретает шаровидную форму, утолщение коркового слоя, увеличение размеров и снижение эхогенности мозгового вещества, снижение эхогенности почечного синуса, а также утолщение стенки чашечно-лоханочной системы почки. При допплеросонографии снижается артериальный кровоток за счет повышения периферического сопротивления сосудистого русла почки, что выражается снижением или отсутствием артериального кровотока в диастоле. Появление реверсивного кровотока в диастоле — достаточно специфичный признак тяжелого отторжения.

Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия трансплантата под ультразвуковым контролем.

Лечение отторжения начинают обычно с пульс-терапии метилпреднизолоном, который вводят внутривенно в дозе 500—1000 мг в течение 3 сут. Кроме того, может быть увеличена базисная иммуносупрессия, особенно если отторжение развивается на фоне низкого уровня ЦсА в крови.

При стероидрезистентных кризах отторжения должны быть использованы препараты поли-(АТГ, АЛГ) и моноклональных (ОКТ-3) антител к Т-лимфоцитам. АТГ применяют в дозе 4—5 мг/кг в течение 14—21 сут и, как правило, его хорошо переносят больные, за исключением редких случаев аллергических (вплоть до анафилактоидных) реакций. ОКТ-3, вводимому в дозе 5 мг/сут в течение 10 дней, свойственны более выраженные побочные эффекты, особенно при первых двух инъекциях. Характерна гипертермия, но возможны отек легких, судороги, асептический менингит.

Наш собственный опыт использования АТГ или ОКТ-3 для лечения тяжелых кризов отторжения свидетельствует о высокой их эффективности. В случаях рефрактерности и к этим препаратам мы присоединяли плазмаферезы, что позволяло купировать достаточно тяжелые кризы отторжения. Тем не менее в связи с небольшим опытом мы не можем определенно высказаться об эффективности и безопасности этого метода.

Во избежание тяжелых вирусных инфекций лечение АТГ или ОКТ-3, как и их профилактическое применение, следует сочетать с введением ганцикловира или ацикловира.

При лечении повторных кризов отторжения, которое не отличается от терапии первого эпизода, необходимо иметь в виду, что суммарная доза метилпреднизолона не должна превышать 5 г, а повторные курсы АТГ или ОКТ-3 зачастую неэффективны из-за формирования к ним антител.