Хроническое отторжение трансплантированной почки

26.01.2018
Хроническое отторжение трансплантированной почки (ХОТ) в настоящее время определяют как ее необратимое поражение, основным проявлением которого является постепенно прогрессирующее снижение почечных функций с исходом в хроническую почечную недостаточность, если при этом исключаются все другие возможные причины ренальной дисфункции.

С морфологической точки зрения, XOT представляет собой фибропролиферативный эндартериит в сочетании с тубулоинтерстициальным фиброзом и гломерулосклерозом.

Вопрос о наиболее вероятных сроках возникновения XOT изучен мало. Особый интерес в этом отношении представляют исследования G. Opelz. Использовав материалы 97 502 первичных трансплантаций трупной почки, автор определил риск «потери» трансплантата в течение первых 10 посттрансплантационных лет. В пределах указанного срока он рассчитал выживаемость трансплантатов, «переживших» 1, 2, 3 года и более. Кривые выживаемости, полученные таким образом, оказались практически параллельными (рис. 40.1). Угол их наклона не зависел от времени, прошедшего с момента трансплантации. Это позволило G. Opelz сделать важный вывод о том, что риск «потери» пересаженной почки в течение по крайней мере всего рассмотренного им 10-летнего периода остается одинаковым. Полученные данные позволили также автору утверждать, что вероятность прекращения функции трансплантированной почки не зависит от длительности предшествующего периода ее «жизни» в организме реципиента, а допущение рядом исследователей возможной, возникающей со временем адаптации донорского органа неправомочно.
Хроническое отторжение трансплантированной почки

Мы проследили сроки возникновения XOT на материале 232 первичных трансплантаций трупной почки, произведенных в 1989—1992 гг. Срок наблюдения после операции составил от 12 до 107 мес (в среднем 53+27,6 мес).

XOT констатировано нами у 129 из 232 реципиентов (в 56 % случаев) и, как правило (в 127 случаях), в первые 5 лет после трансплантации. Далее актуариальным методом мы рассчитали так называемую функциональную выживаемость (ФВ) трансплантатов, т.е. долю трансплантатов, функция которых к определенному сроку после операции обеспечивала стабильный нормальный уровень креатинина в плазме крови, что указывало на отсутствие ХОТ.

У прослеженных реципиентов 5-летняя ФВ трансплантатов составила 45 %, причем пологий характер наклона кривой (рис. 40.2) позволил предполагать одинаковый риск выявления XOT на всем протяжении указанного срока. Для проверки этого предположения мы использовали такой же подход, как и G. Opelz, и рассчитали раздельно ФВ трансплантатов в подгруппах реципиентов, не имевших XOT через 1, 2, 3, 4 и 5 лет после операции (рис. 40.3). Кривые 5-летней ФВ в этих подгруппах оказались почти параллельными, что означает равную степень риска XOT в течение первых 5 лет после трансплантации. Вместе с тем из анализа кривых ФВ стало очевидным также, что спустя 5 лет темп прироста впервые выявляемого XOT замедляется. Таким образом, в наших наблюдениях наиболее вероятным сроком выявления XOT оказались первые 5 лет после операции. Окончательное выяснение этого вопроса требует дальнейших исследований.

Вопрос о факторах риска и патогенетических механизмах XOT уже многие годы является предметом интенсивного изучения. Если ранее полагали, что оно возникает вследствие специфического ответа иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора, то в настоящее время все популярнее становится точка зрения, согласно которой XOT инициируется также и различными неспецифическими механизмами. Важная роль последних была столь убедительно продемонстрирована экспериментально и клинически, что позволило В.М. Brenner полностью отрицать значение в патогенезе XOT иммунологических, антигензависимых механизмов и рассматривать эту патологию только как прогрессирующий нефросклероз, индуцируемый различными неспецифическими стимулами, связанными со снижением массы (числа) действующих нефронов (МДН) трансплантата, изначального или возникающего de novo. Однако этой полярной точке зрения противостоит мнение большинства других исследователей, которые, не отрицая значения неспецифических факторов, настаивают на одновременной роли специфических иммунологических механизмов. В наших собственных исследованиях в регрессионной модели Кокса также подтвердилось значение последних, притом что одновременно высокозначимым оказалось и действие неспецифических факторов.

Таким образом, в настоящее время природа XOT рассматривается как комплексная, включающая действие как антигензависимых механизмов, так и неспецифических антигеннезависимых факторов.