Специфические, антигензависимые механизмы хронического отторжения трансплантированной почки

26.01.2018
Гистосовместимость. Вопрос о связи между отдаленной судьбой аллотрансплантированной почки и тканевой несовместимостью в течение многих лет остается предметом дискуссии. И все же в настоящее время большинство авторов склонны рассматривать этот фактор как один из важных пусковых механизмов XOT.

Его значение не вызывает сомнений при трансплантации почки от живого донора. Особенно ярко это описано в монографии P. Terasaki и соавт., в которой авторы, обобщив свой многолетний опыт, показали, что период полужизни трансплантатов у HLA — идентичных сиблингов почти в 2 раза больше, чем у гаплосовместимых (более 20 и 10 лет соответственно). Интересно, что у последних он оказался только на 2—3 года больше периода полужизни при трансплантации трупной почки, не совместимой по всем антигенам системы HLA.

В одном из наиболее полных и обстоятельных многоцентровых исследований на материале почти 100 000 трансплантаций почки установлена достоверная и статистически высокозначимая корреляция (р < 0,0001) между числом несовпадений по антигенам HLA А, В, DR, с одной стороны, и 20-летней выживаемостью первичного трупного трансплантата, а также периодом полужизни — с другой. При полном совпадении по всем 6 антигенам выживаемость трансплантатов через 20 лет после операции составила 32 %, а период полужизни — 13,1 года. При отсутствии полной совместимости по мере увеличения числа несовпадений оба показателя прогрессивно снижались. Таким образом, 20-летняя выживаемость и период полужизни были равны соответственно: при несовпадении по 1 антигену 23 % и 10,1 года, по 2—22 % и 10,2 года, по 3—19 % и 9,1 года, по 4—18 % и 8,8 года, по 5—15 % и 7,9 года и при полном несовпадении по 6 антигенам системы HLA — только 12 % и 7 лет. Из этих данных видно, что для отдаленных результатов трансплантации трупной почки, с одной стороны, принципиальное значение имеет полная гистосовместимость, а с другой — различия в судьбе пересаженной почки при расхождении в пределах от 1 до 3 и даже до 4 антигенов несущественны. Однако и в этих случаях операция результативнее, чем при расхождении по 5 или 6 антигенам. Определяющее значение для судьбы пересаженной трупной почки полной совместимости или несовместимости по всем 6 антигенам системы HLA подтверждают также и J. Thorogood и соавт. . По их наблюдениям, в первом случае 5-летняя выживаемость трансплантатов равна 79 %, а во втором — только 51 %. Период полужизни при этом различается примерно в 1,7 раза и равен соответственно 13,2 и 7,8 года. Интересно, что второй показатель практически совпадает с величиной, приводимой P. Terasaki и соавт., именно для таких же случаев.

По данным Евротранспланта и UCLA, совместимость по разным антигенам системы HLA имеет неодинаковое значение. В частности, есть основания считать, что совпадения по HLA-DR особенно существенны для 1-летней выживаемости трансплантированной трупной почки, а совместимость по антигенам HLA-B влияет в основном на ее отдаленную судьбу. По материалам 12 883 операций было установлено, что при совместимости по обоим антигенам сублокуса HLA-B период полужизни достигает 13,2 года, в то время как при их несовпадении он равен лишь 9 годам (р = 0,013).

Вместе с тем J. Pirsch и соавт. утверждают, что совместимость по HLA-DR имеет значение и для поздних результатов трансплантации трупной почки. По данным этих авторов, 5-летняя выживаемость, рассчитанная для трансплантатов, которые функционировали не менее 1 года, при полной совместимости по HLA-DR достигает 95 %, а при полном несовпадении — 79 % (р = 0,005).

Однако результатам многоцентровых исследований противоречат данные ряда отдельных центров трансплантации, отрицающие значение гистосовместимости для отдаленного исхода трансплантации трупной почки. Это противоречие можно объяснять разными причинами, но важнейшими из них, видимо, являются различия в объеме анализируемого материала и так называемый эффект центра, что означает специфику работы последнего, определяющую присущие только этому центру результаты операции.

Независимо от причины указанное противоречие заслуживает особого внимания. Оно дает основание считать, признавая гистонесовместимость бесспорным патогенетическим механизмом хронического отторжения аллогенной почки, что при трансплантации трупного донорского органа она все-таки не имеет решающего значения. Это убедительно подтверждают результаты трансплантации от живого неродственного донора. Продиктованная постоянным дефицитом донорских органов эта операция оказалась не менее успешной, чем родственная трансплантация, и в связи с этим находит все больше сторонников. По данным регистра США, 3-летняя выживаемость почек, трансплантированных от супругов, достигает 85 %, при использовании живого неродственного донора — 81 %, при трансплантации почки от родителей — 82 %, но она равна только 70 %, если был использован трупный донорский орган. Интересно, что результаты трансплатации трупной почки оказались наиболее низкими даже при лучшем индексе совместимости по HLA-А, В и DR. И хотя последняя, несомненно, влияла на исход пересадки от живого неродственного донора и число несовпадений по HLA-DR коррелировало с частотой кризов отторжения, тем не менее результаты пересадки трупной почки были менее эффективными, чем трансплантация от живого неродственного донора. Более подробный анализ показал, что это отличие могло быть поставлено в связь только с определенной частотой шока у доноров в агональном периоде.