Кризы отторжения трансплантированной почки

26.01.2018
Более весомым аргументом в пользу антиген-зависимой природы XOT является связь между кризами отторжения и отдаленной судьбой трансплантированной почки, многократно продемонстрированная исследованиями разных авторов. По данным A. Lindholm и соавт., при пересадке трупной почки кризы отторжения способствуют снижению периода полужизни трансплантатов почти в 2 раза — с 12,5 до 6,6 года (р < 0,0001). В наблюдениях A. Matas и соавт. (1994), также касающихся пересадки трупной почки, период полужизни при отсутствии кризов достигал даже 33 лет, а в случаях, осложнявшихся лишь 1 эпизодом отторжения, снижался до 22 лет. В исследованиях A. Lindholm и соавт. кризы отторжения еще заметнее влияли на отдаленную судьбу почки, трансплантированной от живого донора. При этом период полужизни снижался более чем в 3 раза — с 39,2 года до 9 лет (р < 0,001). В наших исследованиях 5-летняя ФВ трансплантированной трупной почки составляла 54 % при бескризовом течении и только 36 %, если оно осложнялось кризами (р < 0,01) (рис. 40.4, а, б). Более того, ранее нами было установлено что для реципиентов, перенесших эпизоды отторжения, в отличие от не имевших этого осложнения характерно относительно раннее (уже спустя 4 года после операции) прогрессирующее снижение способности к осмотическому концентрированию мочи с исходом в ХПН, означавшую манифестацию XOT.

Однако, по мнению ряда авторов, отрицательное влияние на отдаленную судьбу трансплантата оказывают не все кризы. По данным Y. Vanrenterghem, 5-летняя выживаемость трансплантатов и период полужизни практически одинаковы при послеоперационном течении без кризов либо с одним кризом отторжения, тогда как после повторных кризов она снижается с 78 до 51,9 % (р < 0,0005). При этом период полужизни уменьшается примерно на 7—9 лет — до 12,7 года. В наблюдениях A. Matas и соавт. этот эффект еще заметнее — при течении с 1 кризом отторжения период полу-жизни составлял 22 года, но он снижался до 5 лет, если они возникали повторно. В наших наблюдениях после повторных кризов вероятность XOT возрастала в 2,4 раза. Соответственно 5-летняя ФВ при течении с 1 кризом отторжения составила 40 %, а при их повторяемости — только 18 % (р < 0,033) (см. рис. 40.4, в, г).

Значение кризов отторжения в патогенезе XOT убедительно доказано и морфологически. S. Yilmaz и Р. Наугу на модели трансплантации почки у крыс продемонстрировали значимую корреляцию между интенсивностью пролиферации интимы артерий и числом кризов отторжения.

Результаты изучения биоптатов трансплантированной почки в клинике полностью согласуются с этими данными. G. Basadonna и соавт., Y. Vanrenterghem и соавт. показали, что частота ХОТ, по данным гистоморфологического исследования, прямо зависит от количества перенесенных реципиентом кризов отторжения, причем это относится в равной мере как к трупному, так и к родственному донорскому органу. В частности, Y. Vanrenterghem и соавт. констатировали патоморфологическую картину XOT только в 14 % случаев при течении без либо с одним кризом отторжения и в 35,7 %, если кризы были повторными (р = 0,035). Эти данные позволили Y. Vanrenterghem и соавт. сделать заключение о том, что серьезную угрозу для «жизни» пересаженной почки на всех этапах после трансплантации представляют не единичные ранние эпизоды отторжения, а множественные кризы, которые и влияют значимо на отдаленный исход операции.

Другим весьма важным предиктором XOT является срок возникновения криза отторжения. Чаще всего оно развивается в исходе поздних кризов, возникающих спустя 2—3 мес после операции. В наблюдениях S. Flechner и соавт. через 5 лет после трансплантации признаки XOT выявляли лишь у 19 % реципиентов, перенесших ранние (в первые 2 мес) эпизоды отторжения, но были констатированы примерно в 70 % случаев, протекавших с более поздними кризами (р = 0,001). Сходные результаты опубликованы G. Bassadonna и соавт, причем эта группа авторов подтвердила полученные данные и на материале родственных трансплантаций. В наших наблюдениях ранние обратимые кризы отторжения также существенно не сказывались на частоте ХОТ.
Кризы отторжения трансплантированной почки

Наконец, важным аспектом связи между XOT и кризами отторжения является тяжесть последних. В публикациях различных авторов в качестве критериев тяжести рассматривают разные параметры — от степени и темпа нарастания гиперкреатининемии до ответа на терапию. Однако, по какому бы критерию ни оценивали тяжесть криза отторжения, его влияние на вероятность XOT очевидно. По данным J. Cecka и соавт. , криз не отражается на дальнейшей судьбе трансплантата, если он протекает с повышением креатинина плазмы крови не более чем на 133 мкмоль/л, но снижает вероятность последующего годичного «выживания» трансплантата до 50 %, если проявляется ростом креатининемии более чем на 310 мкмоль/л. S. Flechner и соавт. установили, что частота XOT значимо возрастает после кризов, с трудом поддающихся терапии, когда, вопреки лечению, креатинин плазмы крови неуклонно повышается вплоть до 5 сут (р = 0,03). В наших наблюдениях XOT оказалось практически закономерным исходом тяжелых, лишь частично уступавших терапии кризов (рис. 40.5). Их особенностью было неполное устранение развившейся почечной недостаточности. Однако еще ранее мы доказали, что только персистирование вызванной кризом изолированной канальцевой дисфункции, даже при полном восстановлении клиренса креатинина, является важным предиктором XOT.

Таким образом, рассматривая кризы отторжения как важный антигензависимый фактор риска и патогенетический механизм ХОТ, следует иметь в виду, что наиболее значимы в этом отношении повторные, преимущественно поздние и особенно тяжелые кризы.