Другие неспецифические патогенетические механизмы хронического отторжения трансплантированной почки

26.01.2018
Артериальная гипертония (АГ) после трансплантации почки имеет сложную природу и наблюдается у 60—75 % реципиентов. Ее причинами являются побочное действие кортикостероидов и ЦсА, снижение МДН трансплантата, стеноз его артерии, отторжение, прессорный эффект собственных почек реципиента. При этом повышение АД связывают с ретенцией натрия, гиперсекрецией ренина, источником которой могут быть собственные почки пациента либо аллотрансплантат, с дисбалансом прессорной и депрессорной почечных систем, а также с наследственной предрасположенностью к АГ.

Пересаженная почка, даже при полной интактности донорского органа, представляет собой частный случай умеренного уменьшения МДН. В связи с этим повышение АД, если оно не вызвано относительно редким стенозом артерии трансплантата, неизбежно ускоряет процессы гломерулосклероза, присущие любому уменьшению МДН. В основе этого эффекта, как и при поражениях собственных почек, лежит нарушение внутрипочечной ауторегуляции со снижением тонуса афферентной артериолы и трансмиссией системной гипертензии на гломерулярное капиллярное русло, что не может не ускорять процессы, лежащие в основе гломерулосклероза.

По данным G. Opelz и соавт., 7-летняя выживаемость трансплантатов при нормальном систолическом АД в течение первого года после трансплантации на 19 % выше, чем при его повышении до 180 мм рт.ст., причем риск XOT возрастает уже при повышении АД до 140/90 мм рт.ст. По мнению E. Ritz, важное прогностическое значение имеет даже минимальное повышение диастолического АД; если последнее не превышает 60 мм рт.ст., 6-летняя выживаемость пересаженной почки на 15 % выше, чем при диастолическом АД, равном 90 мм рт.ст. В наших наблюдениях 5-летняя ФВ трансплантатов была максимальной (70 %) при нормальном АД и минимальной (35 %) — при АД > 160/100 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии (рис. 40.7).

Связь между уровнем АД и скоростью прогрессирования XOT в наших наблюдениях была столь очевидной, что послужила основанием для выделения особого, гипертонического, прогностически неблагоприятного клинического типа хронической нефропатии отторжения. Доминирующее влияние артериальной гипертонии на темп прогрессирования XOT подтвердили и наши клиникоморфологические исследования. Оказалось, что при сопоставимой выраженности нефросклероза и морфологических признаков активности отторжения «почечная смерть» наступает значительно быстрее, если XOT протекает с выраженной артериальной гипертонией. И напротив, при нормальном или лишь слегка повышенном АД стабилизация начальной ХПН длительная (вплоть до нескольких лет).

Наши данные позволяют также рассматривать АГ не только как один из важных механизмов ХОТ, но и как его предиктор.

Возраст реципиента. По данным Многоцентрового исследования, представленного G. Opelz, вероятность 10-летней выживаемости трансплантата тем ниже, чем моложе реципиент. Она составляет около 50 % у пациентов в возрасте от 16 до 40 лет, примерно 60 % — в возрастной группе от 41 года до 50 лет, 65 % — у лиц от 51 года до 60 лет и 70 % — у лиц старше 60 лет. По материалам J. Pirsch и соавт., 5-летняя выживаемость трансплантатов у пациентов моложе 30 лет равна приблизительно 60 %, а у лиц старше 30 лет — превышает 80 %. Точно так же J. Peeters и соавт. в многофакторной регрессионной модели Кокса обнаружили обратную корреляцию между выживаемостью трансплантатов и возрастом реципиентов. G. Chertow и соавт. выявили такую же закономерность и при трансплантации от родственного донора.

По мнению G. Opelz, «парадоксальный» эффект возраста связан с более высокой активностью иммунных реакций в молодом возрасте. С такой точкой зрения согласуются и наши собственные данные, в которых констатирована обратная связь между возрастом реципиента и частотой кризов отторжения.

Неподатливость пациента (noncompliance). Так называемая неподатливость пациента, его неготовность следовать всем медицинским предписаниям крайне отрицательно сказывается на отдаленных результатах трансплантации почки. В Университетской клинике Майами было установлено, что 10-летняя выживаемость трансплантатов в группах HLA-идентичных сиблингов более чем в 2 раза ниже у реципиентов, которых они характеризуют как «неподатливые» (noncompliant). Такую же закономерность мы наблюдаем и в своей практике. Вследствие этой особенности пациенты нарушают режим иммуносупрессии, отказываются от ее регулярного мониторинга, что в конечном счете резко повышает вероятность хронического отторжения трансплантата.