Экстраренальные осложнения после трансплантации почки

26.01.2018
Экстраренальные осложнения после трансплантации почки являются одним из серьезных факторов, ограничивающих успех этой операции. Важнейшие из них, помимо хорошо известных и связанных с действием кортикостероидов, — инфекционные, сердечно-сосудистые и онкологические.

Наиболее обстоятельный анализ структуры фатальных осложнений после пересадки почки представлен G. Opelz. Проанализировав материалы наблюдений 1040 реципиентов, умерших через 1—10 лет после трансплантации трупной почки, автор установил, что в течение первого года после операции среди всех фатальных осложнений наиболее значимы инфекции, частота которых составляет примерно 36 %. Однако уже со второго года ведущее значение приобретают сердечно-сосудистые осложнения, частота которых возрастает примерно до 30 %, а доля инфекций снижается до 14 %. Вероятность фатальной патологии сердечно-сосудистой системы не зависела от возраста в отличии от других фатальных осложнений. У реципиентов моложе 50 лет практически с одинаковой частотой наблюдали опухоли (12,5 %), инфекции (14,4 %о) и цереброваскулярную болезнь (11,7 %). В то же время среди пациентов старше 50 лет летальность вследствие онкологических заболеваний (23,7 %) была относительно высокой и возрастала по мере увеличения срока после операции.

Среди инфекционных осложнений особого внимания заслуживают туберкулез, вирусные и грибковые инфекции. В последнее время генерализованные формы бактериальной инфекции в виде сепсиса наблюдают реже.

Одним из наиболее серьезных инфекционных осложнений является инфекция, вызываемая полигистиотропным цитомегаловирусом (ЦМВ) из группы герпетических вирусов. ЦМВ-инфекция возникает обычно в первые 100 дней после трансплантации в результате реактивации вируса у ЦМВ-серопозитивных реципиентов или первичного инфицирования серонегативных больных в связи с пересадкой почки от серопозитивного донора. В последнем случае заболевание протекает особенно тяжело.

Первыми признаками болезни являются неправильный субфебрилитет с постепенным повышением температуры тела до фебрильной, артралгии, миалгии. Характерна лейкопения, иногда тромбоцито- и эритроцитопения. На этом фоне выявляют одно из органных поражений. Возможны ретинит, энтерит, нередко осложняющийся кровотечениями, гепатит, поражение центральной нервной системы и, наконец, пневмония. Легочная форма представляет собой наиболее опасный вариант заболевания. Рентгенологически она проявляется двусторонней диффузной инфильтрацией в виде так называемой снежной бури. При несвоевременном или неадекватном лечении быстро развивается дыхательная недостаточность. Ее стремительное нарастание чаще всего связано с суперинфекцией — пневмоцистной и/или кандидозной.

Диагностика ЦМВ-инфекции основана на определении повышения не менее чем в 4 раза титра специфических антител IgG и выявлении специфических антител IgM, обнаружении антигена вируса (рр 65) в нейтрофилах крови и клетках бронхоальвеолярного лаважа, а также на методах генодиагностики с помощью полимеразной цепной реакции. При интерпретации результатов этих исследований следует иметь в виду, что их положительный результат может рассматриваться как подтверждение ЦМВ-болезни только при соответствующей клинической картине.

Для лечения ЦМВ-инфекции используют ганцикловир, эффективность которого тем выше, чем раньше он применен. В связи с этим терапию целесообразно начинать при лихорадке и положительных серологических тестах до появления органной симптоматики. Обычно препарат назначают в дозе 10 мг/кг в сутки (при нормальной функции трансплантата) в течение 14—21 дня. Снижение или полная отмена иммуносупрессии показаны только при тяжелых формах (пневмония, требующая искусственной вентиляции легких). Серонегативным больным рекомендуются также специфические анти-ЦМВ-иммуноглобулины, но их применение ограничено из-за высокой стоимости.

Среди сердечно-сосудистых осложнений специально выделяют ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии.

Коронарный атеросклероз и ишемическую болезнь сердца у реципиентов аллогенной почки фиксируют в 7—10 раз чаще, чем в общей популяции. Как полагают, этому способствуют снижение толерантности к глюкозе, нарушение обмена липидов, побочное действие кортикостероидов. Особая роль отводится артериальной гипертонии.

Наиболее частым фатальным осложнением является инфаркт миокарда, на долю которого приходится примерно 16 % всех смертей, обусловленных сердечно-сосудистыми осложнениями. В последние годы обращает на себя внимание тенденция к учащению этого осложнения. По нашим данным, в течение 1 года после трансплантации сердечно-сосудистые осложнения составляют около 20 %, в интервале от 2 до 5 лет после операции их частота возрастает до 47 %, а в более поздние сроки — еще значительнее (примерно до 60 %). При этом доля ИБС в общей структуре этих осложнений достигает 56 % и в половине случаев ИБС осложняется инфарктом миокарда. Профилактика и лечение этих осложнений соответствуют общепринятым, при этом особое значение имеет гипотензивная терапия.