Этиология

10.08.2016
Этиология (от греч. αiτiα — причина, λoγoς — учение) — учение о причинах и условиях развития болезни.

Первый вопрос, который возникает у врача при столкновении с болезнью, касается ее причины, поскольку выявить причину болезни означает найти путь к ее лечению и профилактике. Однако часто это оказывается очень нелегкой задачей. В разное время в медицине ее решали по-разному, в зависимости от общего уровня развития науки, а также мировоззрения врачей, т. е. той методологической позиции, на которой они стояли. Теория причинности в патологии — всегда “дитя своего времени”. Она является сугубо исторической, хотя сам принцип причинности незыблемый, абсолютный, поскольку в его основе лежит философское понятие о детерминизме (от лат. determino — ограничиваю, определяю) — учении о всеохватывающей объективной универсальной взаимосвязи и причинной обусловленности процессов и явлений природы, общества и мышления. Принцип причинности в патологии означает, что любые изменения в состоянии живой системы детерминированы взаимодействием этой системы с факторами окружающей и внутренней среды.

В период, когда медицина как наука еще не существовала, причиной болезней считали злой дух, который вселялся в человека и приносил ему страдания. Религия способствовала этим представлениям, проповедовала, что излечить болезнь можно, выгнав злого духа с помощью божественного начала. Существовало и другое представление, согласно которому болезнь — результат гнева Божьего, которого необходимо умилостивить молитвой и пожертвованием.

Положение существенным образом изменилось в конце XIX в., когда были выявлены возбудители многих инфекционных болезней. Открытия Л. Пастера, Р. Коха и других ученых того времени имели важное значение для материалистического понимания этиологии болезней. Под влиянием этих открытий значительно активизировались дальнейшие поиски причин болезней, причем не только инфекционного, но и неинфекционного происхождения. В связи с этим возникло и некоторое время существовало мнение о причинности в медицине, известное как монокаузализм.

Монокаузализм (от греч. μovoς — один и лат. causa — причина) — направление в этиологии, согласно которому любая болезнь имеет одну-единственную причину и столкновение организма с ней должно непременно привести к возникновению болезни. На первый взгляд это кажется убедительным, однако, как выяснилось, такая убедительность мнимая. Во-первых, не каждая болезнь вызывается бактериями. Кроме того, наличие их в организме еще не означает развитие болезни. В организме на протяжении длительного времени могут находиться инфекционные возбудители, а человек остается здоровым (бактерионосительство).

При вскрытии трупов людей, умерших не от туберкулеза, в 95 % случаев был выявлен первичный аффект. Это объясняется инфицированностью данных лиц микобактериями туберкулеза, которая при жизни не сопровождалась явными признаками заболевания.

Далее выяснилось, что при заражении группы людей одним и тем же видом патогенных микроорганизмов реакция их нередко бывает различной: у одних развивается тяжелая форма, у других — слабая, третьи — совсем не болеют. Эти наблюдения поколебали концепцию монокаузализма.

Монокаузализм не смог определить правильный путь решения проблемы. Он не учитывал взаимодействие болезнетворного фактора и организма, изменчивость первого и большие защитные возможности второго, а также то, что причина болезни действует не одна. Вместе с ней организм ощущает влияние и многих других факторов, которые могут способствовать или препятствовать действию причинного фактора.

Монокаузализм как этап в учении о причинах болезней был закономерным и нужным, поскольку отображал более прогрессивные взгляды на этиологию болезней.

В начале XX в. получила распространение другая доктрина, известная как кондиционализм.

Кондиционализм (от лат. conditionalis — условный) — направление в этиологии, основные положения которого состоят в том, что понятие о механической причинности и каузальное мышление в целом устарели. Научный подход должен сводиться не к поиску причин болезни, а к рассмотрению и оценке всей совокупности условий, при которых эта болезнь проявилась. Все условия принципиально равнозначны.

М. Ферворн утверждал, что причин болезней не существует и поиски их напрасны. Тот, кто ищет причину, обнаруживает лишь недостаточность своего мышления, он уподобляется дикарю, который думает, что “после этого” означает “в результате этого”, например, причиной дня является ночь. На самом деле болезнь возникает в результате действия многих факторов, и ни один из них не может быть выделен, возвышен над другими и назван причиной. Все эти факторы — условия, и полный анализ может быть достигнут лишь в том случае, если все они будут изучены. Выделение одного из факторов ничего не изменяет, поскольку является субъективным мнением врача.

Мнимая убедительность этих доказательств привлекла в свое время внимание многих исследователей. Кондиционализм и в настоящее время достаточно распространен.

Философской основой возникновения кондиционализма является махизм. Как махизм, так и кондиционализм носят субъективно-идеалистический характер: отрицается объективное существование законов природы и выдвигается утверждение, что закономерность порождается субъективной деятельностью человека. Э. Мах писал, что материя как объективная реальность не существует, она существует лишь в наших ощущениях как субъективная реальность. В то же время некоторые представители указанного направления (P.O. Шор, А. Опель) формально не поддерживали позиции махизма, считая условия объективно существующими вне нашего сознания.

В целом кондиционализм обезоруживает врача. Поскольку отсутствует причина, то нет нужды искать ее и бороться против нее. Вместе с тем изучить все условия болезни, выделить важнейшее в индивидуальном варианте течения практически невозможно. По этим причинам кондиционализм как научное направление не является убедительным и продуктивным.

Конституционализм — еще одно важное направление в общей этиологии, которое акцентирует внимание на решающем значении в возникновении и развитии болезней наследственной патологии метаболизма, функции и структуры соответствующих органов и систем. Следовательно, неполноценность генотипа является отклонением от нормального типа его конституции. Такие аномалии конституции существенным образом влияют на реактивность организма, его способность отвечать определенным образом на изменения окружающей и внутренней среды. Естественно, что приспособительные возможности организма к таким изменениям ограничены.

Современная медицина не может обойтись без знания роли нарушений психической сферы организма в возникновении соматических болезней — психосоматического направления в общей этиологии. Для его обоснования англичанин А. Холлидей и американец Ф. Александер использовали давние наблюдения относительно возможности развития ятрогенных (от греч. iarpos — врач) болезней, о значении пережитых страданий в возникновении сахарного диабета, артериальной гипертензии, пептической язвы и рака, а также более современные данные о так называемых болезнях цивилизации как своеобразной “расплаты за прогресс”, о способности ЦНС “сохранять следы” от полученных на протяжении жизни отрицательных влияний.

Особое значение разработчики психосоматической модели медицины уделяют конфликтам раннего детского возраста (несвоевременное и неполное удовлетворение пищевого инстинкта — до 6 мес., эмоциональная атмосфера в семье в период наиболее интенсивной реализации естественной потребности ребенка анализировать вещи и окружение — от 6 мес. до 3 лет, а также в период формирования чувства собственного достоинства, собственного “Я” и своего места в семье, коллективе — от 3 до 6 лет) как причинам развития соматических болезней. Такие конфликты между инстинктами ребенка и возможностью их удовлетворить вызывают формирование заторможенного или явно агрессивного поведения, истерии и, как результат, нарушение нервной регуляции внутренних органов и развитие болезней.

В связи с прогрессирующим ростом заболеваемости так называемыми основными неинфекционными болезнями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, рак), на долю которых приходится 80—85 % заболеваемости патологией неинфекционного происхождения, в последней четверти XX в. предложены еще две концепции общей этиологии.

Онтогенетическая модель медицины, согласно которой большое значение в возникновении основных неинфекционных болезней имеют закономерно усиливающиеся отклонения важнейших гомеостатических констант (артериального давления, уровня глюкозы, холестерина в крови и т. п.) не только в связи с ростом и развитием в детском и подростковом возрасте, но и в дальнейшие возрастные периоды, когда рост и развитие прекращаются, а отклонения гомеостатических констант усиливаются.

Известный русский геронтолог профессор В.М. Дильман к онтогенетической концепции этиологии предлагает добавить аккумуляционную. По его мнению, развитие основных неинфекционных болезней (по проявлениям они являются дегенеративными, инволюционными, регрессивными) обусловлено накоплением ошибок обмена веществ в результате действия как внешних, так и внутренних факторов со стойкими нарушениями гомеостаза. Предложенная модель медицины была также названа инволюционной, или метаболической. Прогрессирующие нарушения метаболизма, согласно современным представлениям, могут быть следствием накопления соматических мутаций и эпигенетического изменения активности генов.

Завершая этот краткий исторический обзор основных направлений общей этиологии, нужно привести основные положения материалистической диалектики о причинности в патологии: 1) все явления в природе имеют свою причину; 2) причина материальна, она существует независимо от нас; 3) причина болезни взаимодействует с организмом; 4) причина придает процессу (болезни) специфичность; 5) причина действует при определенных условиях, которые могут повлиять на окончательный результат.

К важнейшим из перечисленных выше положений относятся признание объективной реальности причины и ее взаимодействие с организмом. Это следует подчеркнуть, поскольку ни один материальный фактор (микроорганизм, онкоген, яд) не является причиной болезни (фурункулез, рак, отравление) до тех пор, пока он не подействовал на организм и последний не среагировал. При этом изменяются обе стороны: в организме, например, вырабатываются антитела, в микробе происходят мутации, изменяются его наследственные свойства. Следовательно, причина вне взаимодействия отсутствует. Правильным ответом на вопрос: “Что является причиной — вещь или взаимодействие?” — был бы: “Взаимодействие вещей”.

В конце концов, причиной можно назвать лишь то, что придает патологическому процессу специфичность, т. е. среди многих факторов, влияющих на организм, существует один, который наделяет этот процесс своеобразными, неповторимыми признаками. Все остальное — это условия. С учетом сказанного выше исследователь ищет причину и, найдя ее, определяет пуги устранения не только болезни, но и самой возможности ее возникновения. И какими бы важными ни были условия развития болезни, они не могу г создать нозологическую единицу.

В том случае, если причина болезни в настоящее время неизвестна и если еще не выделен из многих известных факторов один, соответствующий вышеупомянутому требованию, тогда в борьбе с болезнью может быть эффективным устранение какого-либо условия (например, осушение болот, где размножается малярийный комар). Можно вылечить больного, повысив неспецифическую резистентность его организма. Однако нельзя сказать, что причиной пневмонии является ослабление организма, а не пневмококк.

В медицине распространено мнение, согласно которому одна болезнь может возникнуть по нескольким причинам. Такая полиэтиологическая точка зрения в большинстве случаев не соответствует правильному представлению об этиологии. Она лишь свидетельствует о трудностях, проблемах и недостаточности наших знаний. Мы не всегда можем отделить причину от условий, и все, что влияет на развитие процесса, называем причиной. То, что причину во многих случаях определить сложно, вовсе не дает основания считать, что их много. С методологической точки зрения это представление сходно с кондиционализмом с его отрицанием причин болезней в целом. С расширением знаний о сущности болезни используются новые, более существенные дифференциальные диагностические методы. Многие нозологические формы, которые раньше казались едиными, делятся на несколько разных болезней. Так, в старой классификации геморрагический диатез фигурировал как объединяющее понятие для всех вариантов повышенной склонности к кровоточивости, а в настоящее время он подразделен на большое количество болезней наследственного (гемофилия) или приобретенного (цинга) происхождения.

Установлено, что причиной опухолей является мутация целого ряда генов, регулирующих клеточное деление. Мутация же каждого из этих генов может иметь различную причину и происходить в разное время.

В последнее время в медицинской практике широко применяют термин “факторы риска” относительно так называемых основных неинфекционных болезней (язва желудка, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз и т. п.), на которые приходится львиная доля заболеваемости населения. Например, к факторам, обусловливающим атеросклероз, относятся ожирение, курение, гиподинамия, нарушение обмена липопротеидов, наследственные дефекты ферментов, стресс, сахарный диабет. Это дает возможность из большого количества внутренних и внешних факторов в каждом индивидуальном или групповом варианте течения выделить такие, которые наиболее часто приводят к формированию конкретного патологического процесса. Сложность проблемы в том, что факгорами риска могут являться причина, условия или даже звенья патогенеза соответствующей болезни, а это требует отдельного анализа.

Условия возникновения болезни

Взаимодействие причины болезни с организмом всегда происходит при определенных условиях. Отличие условий от причины заключается в том, что причина одна, а условий много и что большинство из них не обязательны для возникновения болезни. Условия не придают болезни специфичности. И какими бы важными для возникновения туберкулеза не были такие факторы, как характер питания, условия труда и быта, однако не они определяют развитие этой болезни. Нарушение питания, влияя на иммунологическую реактивность организма, может иметь значение в возникновении различных инфекционных болезней, но лишь микобактерия туберкулеза является его причиной.

Различают условия, способствующие действию причины и препятствующие ему. Например, способствуют возникновению болезни перенапряжение нервной системы, нарушение режима труда и отдыха, нерациональное питание, алкоголизм, отягощенная наследственность и т. п., предотвращают — правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, закаливание организма, занятия физкультурой и другие факторы.

Главным условием для возникновения болезни является реактивность, т. е. способность организма отвечать на действие патогенного фактора определенными защитными реакциями, большинство из которых несовершенны и могут сами повреждать органы и ткани.