Патологическая физиология внутриутробного развития

10.08.2016
Внутриутробный период жизни — это прежде всего период реализации генетической программы развития. Он протекает в условиях особой защищенности, однако и в этот период возможно влияние патогенных факторов на развивающийся организм. Их повреждающее действие может проявиться на любом этапе раннего онтогенеза, а особенно в так называемые критические периоды.

Критический период — это такой промежуток времени в развитии организма, когда после очередной стадии определяются дальнейшие пути формирования всего эмбриона или отдельных его зачатков, переход их к новому этапу морфогенеза. Для данного периода характерны высокая метаболическая активность в определенных зачатках, повышенная чувствительность их к действию повреждающих факторов.

Различают два основных критических периода: первый — период перехода зародыша от стадии дробления к дифференцировке на три зародышевых листка, который завершается имплантацией (1-я неделя); второй — период закладки органов, в частности и плаценты, — период плацентации и большого органогенеза (3—8-я неделя).

Классификация. Все нарушения внутриутробного развития классифицируются по временным признакам, т. е. в зависимости от того, в какой период развития они произошли. До оплодотворения, во время гаметогенеза, могут возникать гаметопатии, которые затем влияют на формирование эмбриона.

Среди нарушений дальнейшего внутриутробного развития основными являются бластопатия, эмбриопатия и фетопатия.

Бластопатия формируется в первые 15 сут. развития зародыша (бластоцисты), когда после оплодотворения он через маточную трубу проникает в матку, находится в ней около 3 сут. и в начале 2-й недели имплантируется. В этот период происходит дробление зародыша, т. е. образование эмбриобласта, трофобласта и дифференцировка на три зародышевых листка.

Эмбриопатия объединяет нарушения, возникающие после дифференцировки эмбриобласта до завершения закладки органов (с 16-х суток до 12-й недели).

Фетопатия — нарушение развития плода; охватывает патологию раннего фетогенеза, на протяжении которого образуются тонкие структуры и достигается жизнеспособность плода (с 12-й недели до 7-го месяца), и нарушения позднего фетогенеза, когда происходит становление функций плода и одновременное старение плаценты (с 7-го месяца до родов).

Этиология. Причины нарушения внутриутробного развития можно объединить в три основные группы.

1. Неполноценность половых клеток (гаметопатия) в результате наследственных дефектов, влияния патогенных факторов окружающей среды и нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток образуется зигота, которая обычно гибнет или дает аномальный плод.

2. Патогенные факторы окружающей среды, обусловливающие развитие бласто-, эмбрио- и фетопатий: дефицит кислорода, ионизирующее излучение, нерациональное питание беременной, химические, термические, биологические факторы, а также психоэмоциональное воздействие, нарушение адаптации женщины к беременности. К химическим факторам относятся: 1) никотин, который вызывает спазм сосудов матки и плода, обусловливая гипоксию и гипотрофию плода, угнетение иммуногенеза; 2) алкоголь, являющийся причиной интоксикации вплоть до алкогольного синдрома плода (задержка роста и развития, энцефалопатия, множественный дисморфоз и т. п.); 3) пестициды и некоторые лекарственные средства.

Среди биологических факторов наиболее опасны вирусы (особенно вирусы краснухи, кори, гриппа), которые проникают в плод через неповрежденную плаценту и обусловливают тератогенные и мутагенные эффекты. Среди болезней плода, вызванных простейшими, самой известной является токсоплазмоз.

3. Болезни беременной. На первых этапах внутриутробного развития решающим фактором может быть патология внутренних половых органов женщины, а именно: недостаточность яичников, повреждение эндометрия. В последнем случае особо опасно травмирование чувствительных нервных окончаний матки, что приводит к развитию рефлекторных связей между маткой и яичниками и к вторичному снижению синтеза эстрогенов. В результате ослабления влияния гормонов яичников на матку нарушаются подготовка трофической среды для эмбриона, сам процесс имплантации, а позднее — плацентация (Л.A. Попова). Это обусловливает формирование первичной недостаточности плаценты.

В фетальный (плодный) период наиболее опасны болезни беременной, которые приводят к ослаблению плацентарного кровообращения и развитию вторичной недостаточности плаценты (артериальная гипертензия, анемия, поздний токсикоз беременных). При поражении отдельных органов и систем материнского организма возможно нарушение функций тех же структур у плода. Причиной внутриутробной патологии также может быть иммунная агрессия организма беременной относительно плода.

Патогенез. Общие закономерности развития патологических процессов во внутриутробный период:

1. Изменение характера реакций организма на действие патогенных факторов в зависимости от стадии внутриутробного развития. Для ранних стадий развития свойственна лишь альтерация. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процессов формообразования. Последнее проявляется задержкой развития организма или отдельных его органов, а также дискоординацией темпов роста и дифференцировки различных тканевых компонентов, формированием аномалий.

У плода уже наблюдается пролиферация, однако сосудистый компонент воспалительной реакции еще недостаточно выражен. Механизмы воспаления и иммунологическая реактивность не сформированы даже к моменту рождения, их становление происходит в постнатальный период. В позднем фетогенезе течение патологии плода преимущественно такое, как у взрослого человека, но с некоторыми особенностями: 1) любой патологический процесс в каком-либо органе обусловливает нарушение еще не завершенной дифференцировки его тканей; 2) инфекционный процесс всегда носит генерализований характер; 3) процесс регенерации, начиная с раннего фетогенеза, происходит со значительной гиперпродукцией мезенхимных элементов, которая служит причиной фиброза органов.

2. Снижение чувствительности плода к повреждающим факторам в процессе внутриутробного развития и приближение ее в конце беременности к таковой у взрослого организма. Характер повреждения при этом определяется не специфичностью повреждающего фактора, а стадией развития организма в момент его действия.

Любой патогенный фактор в конкретной стадии развития организма обусловливает однотипные нарушения — аномалии тех структур, которые в данный момент наиболее чувствительны к повреждению, т. е. проходят свой критический период. Поэтому одно и то же действие фактора на разных стадиях развития служит причиной аномалий разных органов: именно тех, критический период которых приходится на эту стадию. Например, облучение крыс одинаковой дозой рентгеновского излучения на 10-й день беременности обусловливает анэнцефалию, на 11-й — микро- и анофтальмию, на 14-й — аномалии конечностей. Знание этих критических периодов позволяет дифференцировать врожденный и наследственный пороки развития.

3. Изменение реакции плода в зависимости от силы влияния патогенного фактора. В случае чрезмерного влияния фактора происходит общее торможение развития функциональных систем, что служит причиной гибели плода или появления тяжелых форм патологии. Влияние средней силы обусловливает перезревание функциональных систем плода, которые принимают участие в компенсации нагрузки, и недостаточное развитие других систем (физиологическая незрелость). При слабом влиянии возникает физиологический стресс, который тренирует адаптационные возможности плода.

Бластопатия. После оплодотворения начинается реализация генетической программы развития эмбриона, результат которой зависит как от полноценности гамет, так и от условий реализации. Изменение условий происходит по двум причинам: во-первых, в результате патогенного влияния факторов среды, препятствующего расхождению хромосом в клетках, что проявляется нарушением формирования осей и общего плана строения зародыша. He имея механизмов регенерации, зародыш отвечает на повреждение образованием дополнительного целого организма или его части в виде свободных или сросшихся близнецов, циклопии, тератомы и т. п. Во-вторых, фактором, который препятствует развитию зародыша и часто приводит к его гибели, является задержка процесса имплантации.

Эмбриопатия. Особенность периода эмбриогенеза — формирование плаценты и большинства органов развивающегося организма. Нарушение плацентации и, следовательно, становления системы мать — плод обусловливает гибель или резкую задержку общего развития эмбриона и снижение его жизнеспособности. Нарушение органогенеза проявляется пороками развития отдельных органов (головного мозга, глаз, сердца и т.п.).

Фетопатия. В фетальный период, когда органогенез в основном уже завершен, патогенные факторы вызывают нарушение развития тех органов и систем, формирование которых еще продолжается, — центральной нервной, эндокринной, половой, сердечно-сосудистой систем и соединительной ткани. Отдельную группу представляют нарушения, обусловленные персистированием (замедлением обратного развития) эмбриональных структур (например, мочевого протока — урахуса) или сохранением начального размещения некоторых органов (например, крипторхизм).

Патология фетального периода в значительной степени связана с нарушением системы мать — плод. При нарушении плацентарного кровообращения и всех его функций — дыхательной, трофической, защитной, выделительной, гормонообразующей — развивается универсальный синдром вторичной недостаточности плаценты. Как и в случае нарушения плацентации, это обусловливает снижение трофики плода, его физиологическую незрелость (неспецифическая фетопатия).

Если в результате соматических заболеваний у беременной нарушена функция лишь какого-то определенного органа, у плода вследствие системной организации его взаимодействия с организмом матери изменяется функция гомологичного органа — возникает специфическая фетопатия. Так, женщины с болезнями сердца чаще рожают детей с пороками сердца. Допускают иммунные механизмы этого поражения. Снижение функции отдельных эндокринных желез в организме беременной обусловливает преждевременное усиление активности тех же желез у плода, что может нарушить нормальный системогенез, вследствие чего новорожденный одновременно будет иметь признаки недостаточной функции одних органов и систем и гиперфункции — других. Такая досрочная активация в дальнейшем обусловливает истощение функции и ее недостаточность (особенно в пубертатный период). Примером может служить гиперплазия островков поджелудочной железы у ребенка, мать которого больна сахарным диабетом. Последствиями такого нарушения являются гипогликемия, повышение массы тела ребенка, различные тератогенные признаки в виде поражения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, раннее развитие сахарного диабета.