Недостаточность антианемического витамина B12

10.08.2016
Витамин B12 (кобаламин) не образуется ни растениями, ни животными. Его синтезируют только микроорганизмы, в том числе и в толстой кишке человека. Тем не менее человек не может воспользоваться эндогенным витамином В]2, поскольку его всасывание возможно лишь в подвздошной кишке. Единственным источником этого витамина для человека являются ткани жвачных животных, животных-копрофагов и хищников. Печень человека также накапливает кобаламин в количестве, обеспечивающем организм на 3—4 года. Однако лица, придерживающиеся строгой вегетарианской диеты, непременно страдают гиповитаминозом B12. Витамин устойчив к термообработке, но разлагается под действием света. Париетальные клетки желудочных желез вырабатывают гликомукопротеин (внутренний антианемический фактор Кастла), который связывает и сохраняет витамин от разрушения панкреатическими ферментами, а образованный комплекс абсорбируется через слизистую оболочку подвздошной кишки с помощью специального рецептора-переносчика. Нарушение выработки этого фактора, его структурный дефект, разрушение антителами или дефект кишечного рецептора-переносчика служат причиной развития эндогенной недостаточности кобаламина. Образование внутреннего фактора Кастла нарушается при аутоиммунном поражении париетальных клеток, атрофическом гастрите, в том числе при недостаточности фолиевой кислоты, при опухолях и вследствие резекций желудка. Возможны и другие причины возникновения эндогенной недостаточности кобаламина. Например, гельминты могут конкурентно потреблять витамин; при энтеритах нарушается его всасывание. Снижение интенсивности образования транскобалами-на II нарушает транспорт витамина, а угнетение синтеза транскобаламина I препятствует его хранению и депонированию. При заболеваниях печени и почек нарушается как депонирование витамина, так и преобразование его в коферментные формы. Беременность и лактация значительно повышают потребность в кобаламине.

В основе патогенеза кобаламиновой недостаточности лежит нарушение двух реакций. В первой реакции метилкобаламин необходим для метилирования гомоцистеина в метионин. При этом донатором метильной группы является N5-метил-ТГФК. Вследствие реакции уменьшается содержание токсического гомоцис-теина и увеличивается количество тетрагидрофолата, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот. Таким образом, недостаточность витамина B12, как и витаминов B6 и B9, обусловливает гипергомоцистеинемию, что приводит к поражению сердечно-сосудистой системы. Дефицит метилкобаламина, как и недостаток фолиевой кислоты, угнетает деление клеток, вследствие чего нарушаются структура и функция митотических тканей с развитием мегалобластной анемии, лейкопении, тромбоцитопении, атрофии эпителия пищеварительного канала. Если недостаточность кобаламина вызвана нарушением образования или структуры внутреннего антианемического фактора Кастла, то в этом случае анемия носит название пернициозной (злокачественная, болезнь Аддисона—Бирмера).

Во второй реакции дезоксиаденозилкобаламин принимает участие в образовании сукцинил-КоА из метилмалонил-КоА, который продуцируется при карбоксилировании пропионил-КоА. Блокировка этой реакции при дефиците витамина B12 обусловливает накопление метилмалоновой и пропионовой кислот, что вызывает образование жирных кислот с непарным числом углеводных атомов. Включение таких жирных кислот в липиды нейронов и шванновских клеток служит причиной жировой дистрофии нервных клеток и демиелинизации нервных волокон. Поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза (дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга) и повреждением черепных и периферических нервов проявляется полиневритом, парестезиями, а затем и параличами с нарушением функций органов малого таза. Такая неврологическая симптоматика не наблюдается при недостаточности фолиевой кислоты, что позволяет поставить правильный диагноз.

К врожденным нарушениям обмена кобаламина относятся:

• мегалобластные анемии при наследственных дефектах образования или структуры внутреннего антианемического фактора Кастла;

• мегалобластная анемия вследствие нарушения всасывания витамина B12, вызванная врожденным дефектом механизма высвобождения витамина в кровь;

• болезнь Имерслунда—Гресбека, которая изредка наблюдается в странах Скандинавского полуострова, что связано с наследственным аутосомно-рецессивным дефектом кишечного рецептора к комплексу витамин — фактор Кастла, и проявляется мегалобластной анемией и протеинурией;

• мегалобластные анемии, обусловленные врожденным дефектом образования транскобаламинов. При отсутствии в крови транскобаламина II с первых недель жизни у ребенка развивается тяжелая анемия;

• врожденная метилмалонатацидемия, которая может быть результатом наследственного дефекта образования как дезоксиаденозилкобаламина, так и апофермента. Болезнь проявляется в первый год жизни ребенка неукротимой рвотой, кетоацидозом, нейтропенией, тромбоцитопенией и задержкой психомоторного развития. Meгaлобласты в крови не определяются.