Недостаточность антирахитического витамина D

10.08.2016
Гидроксилированные формы витамина D — это стероидные гормоны, рецепторы к которым есть в клетках многих органов и тканей. Основными мишенями для этих гормоновитаминов являются пищеварительный канал, почки и кости, а основной функцией — поддержание вместе с паратгормоном и кальцитонином кальций-фосфорного гомеостаза.

Экзогенная недостаточность витамина D возникает при отсутствии влияния на кожу ультрафиолетового излучения и в случае уменьшения в рационе количества кальциферолов. Эндогенная недостаточность витамина может быть вызвана нарушением переваривания и всасывания липидов, синтеза холестерина в печени, угнетением гидроксилирования витамина D при печеночной и/или почечной недостаточности, замедлением синтеза или потерей с мочой витамин-О-связывающего α1-глобулина, угнетением реабсорбции в почечных канальцах и/или всасывания в кишечнике фосфатов, наследственным дефектом клеточных рецепторов к кальцитриолу.

Дефицит витамина D проявляется значительной гипофосфатемией и умеренной гипокальциемией вследствие недостаточности кальцитриола, который стимулирует всасывание Ca2+ и фосфата в кишечнике, и их реабсобцию в почечных канальцах. Гипокальциемия повышает секрецию паратгормона. Вторичный гиперпаратиреоз усиливается тем, что в норме кальцитриол угнетает продукцию паратирина. Высокие концентрации гормона паращитовидных желез активируют остеокласты, что приводит к остеолизу, растворению гидроксиапатита и высвобождению кальция из костей. Кроме того, паратгормон стимулирует абсорбцию кальция в кишечнике, повышает его реабсорбцию в почках, но усиливает экскрецию фосфата с мочой. Несоответствие достаточно высокой концентрации кальция и гипофосфатемии при дефиците витамина D и вторичном гиперпаратиреозе нарушает образование фосфатов кальция. Минерализация костей нарушается еще и потому, что в норме витамин D способствует окислению пирувата в цитрат, который необходим для образования нерастворимых солей кальция. Кроме того, снижение продукции моногидроксилированной формы витамина D — кальцифедиола — угнетает биосинтез остеобластами минорных белков костного матрикса (остеокальцина, остеонектина, остеопонтина, тромбоспондина и др.), необходимых для фиксации кальция на коллагеновых белках костей. Таким образом, недостаточность гидроксилированных форм витамина D на фоне вторичного гиперпаратиреоза обусловливает преобладание остеолиза и деминерализации над остеогенезом и минерализацией костей, что представляет собой патогенетическую основу остеомаляции (деминерализация костей без их структурной перестройки) и остеопороза (деминерализация костей с перестройкой их структуры). Гиповитаминоз D проявляется остеомаляцией у детей старшего школьного возраста и у взрослых.

При недостатке витамина D в период интенсивного роста организма до завершения энхондрального окостенения метаэпифизарных хрящей возникает рахит. Клинические признаки заболевания наиболее выражены у детей грудного и раннего возраста. Первые признаки экзогенной недостаточности витамина проявляются на 3-м месяце жизни ребенка. Сначала возникают неспецифические симптомы: нарушение сна, плаксивость, повышенная потливость, снижение аппетита и т. п. В крови повышается уровень щелочной фосфатазы.

Поскольку кальцитриол способствует дифференцировке моноцитов и макрофагов в остеокласты, необходимые для резорбции хряща и избыточного остеоида (остеоидной ткани), при дефиците витамина D образование костей на месте хряща происходит без адекватной резорбции хряща и остеоида и без достаточного их обызвествления. В случае избыточной гиперплазии хряща и остеоидной ткани образуются безболезненные утолщения на костях (“браслеты” в области эпифизов трубчатых костей, “четки” на ребрах). Слои остеоидной ткани наслаиваются периостально, образуя уголщения в участках точек окостенения лобных и теменных костей (“лоб Сократа”, “квадратная голова”). Недостаточная минерализация и ускоренная декальцификация вызывают размягчение и механическую деформацию костей (краниотабес, “грудь сапожника”, “куриная грудь”, западение переносицы, недоразвитие нижней челюсти, высокое нёбо, кифоз или сколиоз позвоночника, искривление нижних конечностей, плоский рахитический таз). Задерживаются закрытие родничка и прорезывание зубов, наблюдается склонность к развитию кариеса. Гипотония мышц передней брюшной стенки возникает на фоне гипотонии кишечника, что обусловливает значительное увеличение живота. Деформация грудной клетки и гипотония мышц нарушают легочную вентиляцию, приводя к ухудшению функции сердца.

Тяжелый рахит может сопровождаться спазмофилией (детской тетанией), в основе патогенеза которой лежит системная гипокальциемия, повышающая нервно-мышечную возбудимость. Болезнь проявляется у детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет приступами тонических и клонических судорог, которые могут сопровождаться ларингоспазмом.

К врожденным нарушениям обмена витамина D относятся:

• семейный гипофосфатеминеский витамин-D-резистентный рахит. Заболевание наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. В основе патогенеза лежит нарушение структуры белков — переносчиков фосфата в почечных канальцах, у некоторых больных — в тонкой кишке. При нормальном уровне кальцитриола и кальция в крови фосфор теряется с мочой и, возможно, с калом. Возникает гипофосфатемия, что обусловливает появление симптомов рахита без мышечной гипотонии уже на втором году жизни. Задержка роста и утолщение костей служат причиной развития псевдоатлетического строения тела;

• наследственный псевдодефицитный витамин-D-зависимый рахит I типа. В основе заболевания — аутосомно-рецессивный дефект почечной α1-гидроксилазы, необходимой для гидроксилирования кальцифедиола в кальцитриол, происходящего в нефроцитах. На первом году жизни появляются симптомы “классического” рахита на фоне гипокальциемии, незначительно сниженного или нормального уровня фосфата, высокой активности щелочной фосфатазы, генерализованной гипераминоацидурии и вторичного гиперпаратиреоидизма. Для лечения применяют кальцитриол;

• наследственный псевдодефицитный витамин-D-зависимый рахит II типа, связанный с дефектом клеточных рецепторов кальцитриола. Клиническая картина рахита при этом заболевании сочетается с алопецией (очаговое облысение) и мышечной слабостью. Положительный эффект дает назначение витамина D в высоких дозах;

• наследственный аутосомно-рецессивный синдром Де Тони—Дебре-Фанкони, основой которого являются нарушения канальцевой реабсорбции фосфата, гидрокарбоната, аминокислот и глюкозы. Гипофосфатемия при нормокальциемии служит причиной развития рахита на фоне полиурии, гипотонии и полидипсии;

• наследственная аутосомно-рецессивная гипофосфатазия, обусловленная резким снижением активности щелочной фосфатазы, необходимой для образования фосфата кальция, построения и минерализации костей. Для этого заболевания уже на первом году жизни характерны выраженные рахитические костные деформации, остеопороз, “шаровидная” форма черепа, отставание в росте, гипотония мышц на фоне гиперкальциемии, нормо- или гиперфосфатемии.