Тромбоз

10.08.2016
Тромбоз — процесс прижизненного образования на внутренней поверхности сосудистой стенки сгустков крови, состоящих из ее элементов.

Сгустки крови могут быть пристеночными (частично уменьшают просвет сосудов) и закупоривающими. Первые появляются преимущественно в сердце и стволах магистральных сосудов, вторые — в мелких артериях и венах.

В зависимости от преобладания в структуре тромба определенных компонентов различают белые, красные и смешанные тромбы. Первые образуются тромбоцитами, лейкоцитами, а также небольшим количеством белков плазмы, вторые — эритроцитами, скрепленными нитями фибрина. Смешанные тромбы — это белые и красные слои, чередующиеся между собой.

Еще в XIX в. сформировалось четкое представление об основных факторах тромбообразования в виде триады Вирхова.

1. Повреждение сосудистой стенки, возникающее под влиянием физических (механическая травма, электрический ток), химических (NaCl, FeCl3, HgCl2, HgNO3) и биологических (эндо- и экзотоксины микроорганизмов) факторов в результате нарушения ее питания и метаболизма. Указанные нарушения, кроме того, наблюдаются при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аллергических процессах.

Пристеночный тромб образуется прежде всего в зоне повреждения сосудистой стенки. Это объясняется, с одной стороны, тем, что из поврежденной внутренней оболочки сосуда выделяются факторы свертывания крови, активирующие процесс тромбообразования, а с другой — локальным угнетением фибринолиза, замедлением образования в эндотелии кровеносных сосудов ПГI2 (простациклин) и NO, которые в норме оказывают выраженное антиагрегационное действие на тромбоциты.

При повреждении эндотелия повышается его способность к синтезу алкилсодержащих глицерофосфохолинов, в частности фактора акгивации тромбоцитов (ФАТ). С его участием связывают агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов, высвобождение из них адреналина и вазоактивных аминов (гистамина, серотонина), АДФ, активацию фосфолипазы A2, усиление биосинтеза тромбоксана A2, экспрессию адгезивных белков на поверхности лейкоцитов и их прилипание к эндотелию. Кроме того, ФАТ, как и тромбоксан A2, является мощным агрегантом с выраженными сосудосуживающими свойствами, поэтому синтез ФАТ уменьшает вытекание крови в поврежденном участке. Влияя на венулы, ФАТ резко повышает их проницаемость (в 100 раз сильнее, чем гистамин).

2. Нарушение взаимодействия систем свертывания и противосвертывания крови и сосудистой стенки. Повышение активности системы свертывания крови за счет возрастания концентрации прокоагулянтов (тромбопластина, тромбина), а также снижение активности системы противосвертывания крови (уменьшение содержания в крови антикоагулянтов или повышение акгивности их ингибиторов), в том числе и фибринолитической, как правило, приводят к развитию внутрисосудистого свертывания крови (BCCK) и тромбозу.

BCCK обусловлено быстрым и значительным поступлением в сосудистое русло факторов свертывания крови, в частности тканевого тромбопластина, являющегося мембранным фосфолипогликопротеидом, который образуется при разрушении клеток в случае преждевременного отслоения плаценты, эмболии околоплодными водами, массивной травмы, острого гемолиза эритроцитов. В эксперименте на собаках или кроликах BCCK можно воссоздать посредством введения в систему общей циркуляции крови активного тромбина или тромбопластина.

BCCK может быть генерализованным (диссеминированным — ДВС-синдром) и локальным. Этот процесс обратимый, особенно при своевременной терапии антикоагулянтами.

Переход BCCK в тромбоз происходит под влиянием факгоров, высвобождающихся в случае повреждения сосудистой стенки, и тромбоцитов.

В результате усиленного использования факторов свертывания крови и тромбоцитов, вторичной активации системы противосвертывания и фибринолиза во второй фазе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови развивается тромбогеморрагический или гипергипокоагуляционный синдром.

3. Замедление и нарушение (завихрение в области аневризмы) кровотока. Этот фактор, очевидно, имеет меньшее значение, однако он позволяет объяснить, почему в венах тромбы образуются в 5 раз чаще, чем в артериях, в венах нижних конечностей — в 3 раза чаще, чем в венах верхних конечностей, а также высокую частоту тромбообразования при декомпенсации кровообращения, длительном постельном режиме.

Процесс тромбообразования условно можно разделить на две фазы: клеточную — фазу адгезии, агрегации и агглютинации тромбоцитов и плазматическую — фазу коагуляции крови.

Физико-химические свойства клеточной фазы (первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) тромбообразования заключаются в изменении электрического потенциала сосудистой стенки, заряда тромбоцитов и других клеток крови, повышении адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов, что приводит к оседанию их на поврежденной (“инородной”, с обнаженными детерминантами молекул коллагена субэндотелиального внеклеточного матрикса) поверхности внутренней оболочки сосудов (адгезия) и прилипанию друг к другу (агрегация).

Согласно современным представлениям, основным механизмом адгезии и агрегации тромбоцитов является экспрессия на их поверхности и на мембране эндотелиоцитов и лейкоцитов белков клеточной адгезии, но определенное значение в этом процессе имеют и снижение их отрицательного заряда в результате уменьшения содержания АТФ, повышение уровня АДФ в поврежденных участках сосудов, тканей и в тромбоцитах; угнетение антиагрегационных свойств сосудистой стенки в случае ее повреждения вследствие замедления синтеза ПГI2 (простациклина) на фоне усиления продукции ПГЭ2, ПГН2, тромбоксана A2, ФАТ в тромбоцитах. Последние, особенно тромбоксан A2, в отличие от ПГ12 являются активными инициаторами агрегации тромбоцитов. Такое действие этих веществ, очевидно, реализуется посредством высвобождения тромбоцитами АДФ, что и приводит к их агрегации. Повышенный синтез проста-гландинов обусловлен активирующим влиянием различных стимуляторов агрегации (тромбин, коллаген, серотонин, адреналин, норадреналин и др.) на фосфолипазу A2 (которая высвобождает из фосфолипидов мембран тромбоцитов и других клеток арахидоновую кислоту — исходный субстрат для синтеза проста-гландинов), циклооксигеназу и другие ферменты. Определенную роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов играют и плазматические факторы свертывания крови (фибриноген, факторы VIII, XIII).

Важно отметить, что на этапе необратимой агрегации из тромбоцитов в кровь выбрасывается дополнительное количество АДФ, серотонина, адреналина, нор-адреналина, других БАВ. Следовательно, процесс приобретает характер порочного круга.

Необратимые изменения тромбоцитов начинаются через 2—3 мин с момента повреждения внутренней оболочки сосудов. При этом наблюдаются расширение их цитоплазмы, появление множественных псевдоподий, потеря тромбоцитарных гранул по краям агрегатов тромбоцитов, прилипание лейкоцитов и образование на их поверхности фибриновых мостиков, обусловливающих консолидацию первичной тромбоцитарной пробки. Дальнейшая дезинтеграция распространяется вглубь этой массы, чему способствуют активация аутолитических ферментов, повышение проницаемости и растворения плазматических мембран. Это создает условия для усиленного поступления из сыворотки крови в тромбоциты кальция, активации в них кальцийзависимой АТФазы, нарушения соотношения АТФ/АДФ в сторону увеличения количества АДФ и, как следствие, дальнейшего и прогрессирующего усиления адгезии и агрегации.

С момента распада тромбоцитов, высвобождения тромбоцитарных и активации плазменных факторов системы свертывания крови начинается следующий этап тромбообразования — плазматическая фаза (фаза коагуляции крови). Физико-химическая и биохимическая сущность этой фазы заключается в нескольких последовательных преобразованиях по типу профермент—фермент, большинство из которых имеют истинное ферментное происхождение. Указанные биохимические реакции происходят на обнаженном коллагене субэндотелиального слоя и фосфолипидных матрицах агрегированных тромбоцитов. Результатом является образование фибрина, который превращает нестабильную тромбоцитарную пробку (первичную) в стабильную гемостатическую.

На первом этапе продуцируется активная протромбиназа. Это мембраносвязанный комплекс протеиназ и белковых кофакторов, способный к ферментативному влиянию на протромбин. Есть два пути его образования — внешний и внутренний. Внешний пуnь (основной) обеспечивается взаимодействием тканевых (тромбопластин) и плазматических (факторы свертывания крови VII, X, V, Ca2+) компонентов свертывающей системы крови, внутренний — взаимодействием лишь факторов свертывания, содержащихся в крови (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, фосфолипид и Ca2+). Длительность внешнего пути составляет несколько секунд, тогда как для внутреннего требуются минуты.

Второй этап характеризуется образованием активного тромбина. Под влиянием активной протромбиназы, состоящей из Ха, Va, Ca2+ и фосфолипида, происходит расщепление в двух местах молекулы протромбина, из фрагментов которого образуется тромбин — высокоспецифический протеолитический фермент. Взаимодействие протромбиназного комплекса с протромбином происходит на плазматической мембране с вовлечением тромбоцитарного скелета.

На третьем этапе под влиянием тромбина осуществляется трансформация фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Затем межмолекулярные водородные связи в фибрине-полимере становятся еще крепче под влиянием фибринстабилизирующего фактора плазмы крови.

Фибрин имеет вид разрозненных или компактно расположенных нитей и представляет собой основную массу тромба. В ячейках образовавшейся сети размещаются клетки крови (агрегированные тромбоциты, скопление лейкоцитов и эритроцитов).

На завершающем этапе свертывания крови под действием тромбастенина (ретракгозима), выделяемого из интактных тромбоцитов, происходит сокращение (по типу сокращения акгомиозина) фибриновых волокон и волоконец тромбоцитов. Следствием этого являются ретракция (сжатие) и уплотнение сгустка. Для нормальной ретракции необходимы ионы кальция, глюкоза, АТФ, физиологическое течение гликолиза, определенные соотношения концентрации тромбина и фибриногена, а также фибриногена и тромбоцитов.

Возможны различные последствия тромбоза. Учитывая его кровоостанавливающее действие при острой травме, сопровождающейся кровотечением, тромбоз следует рассматривать как приспособительное явление.

Вместе с тем тромбоз при различных болезнях (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет и др.) может сопровождаться тяжелыми последствиями, обусловленными острым нарушением кровообращения в зоне тромбированного сосуда (ишемия при тромбозе артерий, застой крови при тромбозе вен).

Возникновение некроза (инфаркта, гангрены) в бассейне тромбированного и лишенного коллатералей сосуда — завершающий этап тромбоза. Особенно велика роль тромбоза венечных артерий в развитии инфаркта миокарда.

Последствиями тромбоза могут быть асептическое (ферментативное, ауголитическое) или септическое (гнойное) расплавление, организация (рассасывание с замещением соединительной тканью), реканализация. Септическое расплавление очень опасно, поскольку приводит к развитию септикопиемии и образованию множественных абсцессов в различных органах.