Анемия

13.08.2016
Анемия (от греч. αvαlμiα) — гематологический синдром или самостоятельная болезнь, для которой характерно снижение уровня гемоглобина в крови по сравнению с нормальными показателями, часто с уменьшением количества эритроцитов и их качественными изменениями.

Классификация анемии приведена в табл. 17.
Анемия

Кроме того, выделяют анемию истинную, обусловленную нарушением образования или увеличенной потерей и разрушением эритроцитов, и ложную, гемодилюционную, при которой уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина связано с гиперволемией (олигоцитемическая гиперволемия) и сопутствующим снижением количества эритроцитов в крови и, соответственно, уровня гемоглобина и гематокритного числа. Это может наблюдаться при сердечной недостаточности, патологии почек и гиперпродукции АДГ.

Этиология анемии рассматривается в соответствующих подразделах.

Патогенез анемии кроме собственно патологических изменений эритрона и нарушения функций органов и систем включает также защитно-компенсаторные реакции организма.

Компенсаторные реакции при анемии направлены на устранение гипоксии. Они проявляются усилением эритропоэза (лейкоэритроидное соотношение в костном мозге изменяется с 3:1 до 1:1 и даже 1:3, в крови увеличивается количество клеток физиологической регенерации), смещением кривой диссоциации оксигемоглобина, изменением функций органов кровообращения и дыхания, тканевого метаболизма.

Постгеморрагическая анемия


Постгеморрагическая анемия — анемия, которая развивается в результате острой или хронической кровопотери.

Классификация. По клиническому течению различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию.

Этиология. Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери вследствие ранения сосудов или разрушения сосудистой стенки патологическим процессом.

Хроническая постгеморрагическая анемия является результатом повторных кровопотерь, обусловленных поражением кровеносных сосудов при определенных заболеваниях (язва желудка, геморрой и т. п.) или нарушением гемостаза (геморрагический синдром).

Патогенез. Острая постгеморрагическая анемия в первые часы после кровопотери характеризуется нормальным или даже несколько увеличенным (вследствие выхода из депо) количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина в единице объема крови на фоне нормоцитемической гиповолемии и уменьшения абсолютного количества эритроцитов. Качественные изменения эритроцитов в мазке крови отсутствуют.

Через 2—3 ч после остановки кровотечения количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови несколько уменьшаются за счет поступления тканевой жидкости в сосуды (гемодилюционная анемия); ЦП остается в норме.

При сильной кровопотере без введения эритроцитарной массы через 2—3 дня ОЦК восстанавливается за счет поступления жидкости в сосуды из пищеварительного канала или переливания кровезаменителей. При этом количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови значительно уменьшаются без качественных изменений эритроцитов.

На 5-й день кровопотери усиливается пролиферация клеток эритроцитарного ростка костного мозга под влиянием эритропоэтина, продукция которого повышается в результате гипоксии. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов (ретикулоцитов), появляются единичные нормобласты (регенераторная анемия). ЦП снижается (гипохромная анемия), поскольку ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают утратить признаки незрелости (ядро, зернистость) и насытиться гемоглобином. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови постепенно приходят в норму.

Хроническая постгеморрагическая анемия сопровождается уменьшением запасов железа в организме в случае повторных кровопотерь и, следовательно, развитием железодефицитной анемии с низким уровнем гемоглобина, снижением ЦП и появлением в мазке крови гипохромных эритроцитов, микроцитов. При угнетении кроветворения такая анемия является гипорегенераторной (резкое уменьшение регенеративных форм эритроцитов).

Гемолитическая анемия


Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов (гемолиз) преобладает над их образованием.

Классификация. По этиологии выделяют приобретенную и наследственную гемолитическую анемию.

Приобретенную гемолитическую анемию в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, подразделяют на:

• токсическую, при которой гемолиз эритроцитов обусловлен действием бактериальных токсинов и химических веществ различного происхождения;

• иммунную (изо-, гетеро-, аутоиммунную), когда гемолиз возникает под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело — комплемент;

• механическую — при механическом повреждении эритроцитов;

• приобретенную мембранопатию, связанную с соматической мутацией, при которой в костном мозге образуется клон эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

Наследственную гемолитическую анемию в зависимости от характера генетического дефекта структуры мембраны, синтеза ферментов эритроцитов и гемоглобина, обусловливающего усиление гемолиза, подразделяют на:

• мембранопатии;

• ферментопатии;

• гемоглобинопатии, которые существуют в двух разновидностях:

— анемии, развивающиеся вследствие генетического дефекта первичной структуры цепей глобина;

— анемии, вызванные нарушением синтеза α- или β-цепей глобина.

В зависимости от причины гемолиз а различают следующие гемолитические анемии:

• эндоэритроцитарную, связанную с внутренними аномалиями эритроцитов (к ней относится наследственная гемолитическая анемия);

• экзоэритроцитарную, возникающую под действием экзогенных факторов, расположенных вне эритроцита (приобретенная гемолитическая анемия, см. выше).

В зависимости от локализации гемолиза гемолитическую анемию подразделяют на:

• гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом (токсическая, иммунная, механическая гемолитическая анемия);

• гемолитическую анемию с внутриклеточным гемолизом, происходящим в макрофагах посредством фагоцитоза (это наследственная гемолитическая анемия с аномалией эритроцитов и гемолитическая болезнь новорожденных).

По течению гемолитическая анемия может быть острой и хронической (преимущественно наследственная гемолитическая анемия).

Этиология. Приобретенная гемолитическая анемия. Токсическая приобретенная гемолитическая анемия может развиться под действием:

• гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена, змеиный, пчелиный, грибной яды);

• возбудителей инфекционных и паразитических болезней (гемолитический стрептококк, анаэробные микроорганизмы, малярийный плазмодий).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия возникает при:

• переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови;

• резус-несовместимости матери и плода;

• образовании аутоантител к собственным эритроцитам в случае изменения их антигенных свойств (вследствие действия лекарственных средств, вирусов, радиации);

• возникновении мутантного клона лимфоцитов, образующих антитела к нормальным эритроцитам (при лейкозе, системной красной волчанке и т. п.).

Механическая гемолитическая анемия наблюдается в случае:

• механического повреждения эритроцитов протезами кровеносных сосудов и клапанов сердца;

• продолжительного марша или бега по твердой почве (.маршевая гемоглобинурия);

• спленомегалии, когда эритроциты проходят через суженные синусоидные капилляры увеличенной селезенки.

Гемолитическая анемия может возникать под действием других физических факторов, например, ионизирующего излучения, ультразвука.

Приобретенной мембранопатии способствует мутация клетки — предшественника миелопоэза под влиянием вирусов, лекарственных средств, других мутагенных факторов с образованием патологического клона эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Примером является пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава—Микели): вследствие мутации в эритроцитах нарушается структура мембраны, в которой прекращается синтез гликанинозитолфосфатида, из-за чего с мембранами не может связаться сывороточный ингибитор комплемента (белок DAF). Это служит причиной гемолиза таких эритроцитов ночью, когда гиперкапния и снижение pH вызывают активацию комплемента.

Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембраны эритроцитов. Одни гемолитические факторы оказывают прямое повреждающее действие на мембраны эритроцитов (механический гемолиз), другие (арсин — гидрид мышьяка, нитриты) в качестве сильных окислителей обусловливают сначала метаболические, а затем структурные изменения в мембране и цитоплазме эритроцитов (окислительный гемолиз). Многие гемолитические яды биологического происхождения ферментативно активны, разрушают лецитин мембран (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яды насекомых и змей). При иммунной гемолитической анемии IgG и IgM присоединяют к мембране эритроцитов комплемент, который при этом активируется и вызывает лизис мембран (иммунный комплементзависимый гемолиз).

При Холодовой иммунной гемолитической анемии, которая наблюдается при некоторых инфекциях, обусловленных вирусом Эпштейна—Барр, Mycoplasma pneumoniae, а также в поздних стадиях сифилиса, при хроническом лимфолейкозе гемолиз эритроцитов происходит при температуре крови 4—18°С (чаще в сосудах конечностей). Это связано со способностью IgM (холодовые антитела) активировать комплемент при сниженной температуре.

Под действием гемолитических факторов в мембране эритроцита образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. В результате ионного дисбаланса вода поступает в эритроцит, который набухает, приобретая сферическую форму. Его способность изменять конфигурацию снижается. Когда объем эритроцитов достигает критического (146 % от начального), а размер пор превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз эритроцитов в случае приобретенной гемолитический анемии происходит преимущественно в кровеносном русле (внутрисосудистый гемолиз). Тем не менее при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме женщины с резус-отрицательной кровью, обусловливают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемии гемолиз возникает в связи со снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия, или болезнь Минковского—Шоффара, чаще с аугосомно-доминантным типом наследования) генетический дефицит белков спекгрина и анкирина в мембране эритроцитов служит причиной изменений ее цитоскелета, вследствие чего эритроциты теряют способность поддерживать двояковогнутую форму. Одновременно повышается проницаемость мембраны, в клетках накапливается избыток ионов натрия и воды. Эритроциты превращаются в сфероциты с резко сниженной осмотической резистентностью и способностью деформироваться во время прохождения через синусоидные капилляры селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов приводит к образованию микросфероцитов с уменьшенной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 90—120 дней в норме) в связи с преждевременным захватом их макрофагами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например, в случае дефицита Г-6-ФДГ (неполное доминантное наследование, сцепленное с Х-хромосомой), острый гемолиз возникает при употреблении бобовых (Vicia fava) или после приема лекарственных средств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и т. п.). Гемолиз обусловлен повреждением клеточных мембран пероксидами, поскольку в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ снижено содержание восстановленного глугатиона (антиоксиданта). Кроме того, под действием пероксидов возникает окислительная денатурация гемоглобина с образованием телец Гейнца—Эрлиха.

При наследственной гемоглобинопатии внутриклеточный гемолиз связан с синтезом аномального или не свойственного определенному возрасту гемоглобина.

Серповидноклеточноая анемия характеризуется образованием HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и служит причиной серповидной деформации эритроцитов (дрепаноциты); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Серповидноклеточная анемия наследуется при неполном доминировании. Поэтому гомозиготы по HbS, в эритроцитах которых содержится только HbS, болеют тяжелой формой анемии; гетерозиготы (их эритроциты содержат 22—45% HbS и 55—78 % HbA) — носители серповидной аномалии эритроцитов, гемолиз которых происходит в условиях гипоксии (при тяжелой пневмонии, полете в негерметизированных самолетах, в состоянии наркоза), вследствие чего

возникает серповидноклеточная анемия.

При α-талассемии (генетический дефект синтеза a-цепей глобина) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart-Hb (4γ) у новорожденных и HbH (4β) у взрослых. При β-талассемии (неполное доминантное наследование), когда нарушен синтез β-цепей и не образуется HbA1 (2α2β), гемолизируются эритроциты, содержащие повышенное количество HbF (2α2γ) или HbA2 (2α2δ). У гетерозигот степень гемолиза незначительна, возникает умеренная микроцитарная анемия (малая β-талассемия), тогда как у гомозигот очень значительный гемолиз служит причиной развития тяжелой анемии (большая β-талассемия, или анемия Кули).

Результатом массивного гемолиза эритроцитов являются:

• гемолитическая анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гемической гипоксии;

• гемоглобинемия — циркуляция в крови гемоглобина, высвободившегося вследствие распада эритроцитов и объединенного с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, который не проходит через почечный фильтр;

• гемоглобинурия — выделение с мочой гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, что наблюдается при низком исходном уровне гаптоглобина или тогда, когда уровень свободного гемоглобина в плазме крови превышает 2482 нмоль/л (0,04 г/л);

• гемолитическая желтуха как результат повышенного образования из гемоглобина желчных пигментов;

• холелитиаз вследствие образования пигментных камней;

• гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга, обновленный реактивным разрастанием соединительной ткани в этих органах, где гемоглобин поглощается клетками системы мононуклеарных фагоцитов и расщепляется в них до гемосидерина;

• спленомегалия — увеличение размеров селезенки при хроническом внутриклеточном гемолизе;

• тромбообразование вследствие внугрисосудистого распада эритроцитов с дальнейшим нарушением кровоснабжения тканей и развитием трофических язв конечностей, дистрофических изменений в селезенке, печени, почках;

• ДВС-синдром при поступлении в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина;

• повышение температуры тела при массивном гемолизе, что связано с усиленным образованием ИЛ-1 активированными макрофагами.

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластной, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — псевдогиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови определяются клетки физиологической регенерации, особенно характерны высокий ретикулоцитоз и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, разорванные, фрагментированные эритроциты — шистоциты, анизоцитоз). Большое количество эритробластов и нормобластов возможно при гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитический анемии наблюдается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови одновременно с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные нормобласты) обнаруживаются дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского—Шоффара, дрепаноциты — серповидные эритроциты — при HbS-гемоглобинопатии, мишеневидные эритроциты, а также эритроциты с базофильной зернистостью — при талассемии). В связи с частыми гемолитическими кризами возможно развитие гипо- и арегенераторной анемии.

Анемия вследствие нарушения эритропоэза


Классификация. По этиологии анемия в результате нарушения эритропоэза может быть приобретенной и наследственной.

По механизму нарушения эритропоэза различают следующие виды этой анемии:

• дисрегуляторную, обусловленную нарушением регуляции эритропоэза в результате замедления синтеза эритропоэтина или активации синтеза его ингибиторов (при хронических болезнях почек, гипофункции гипофиза, щитовидной железы):

• дефицитную, вызванную дефицитом веществ, необходимых для образования эритроцитов (железо-, B12-, фолиево-, белководефицитная анемия);

• ферментопатию, причиной которой является нарушение активности ферментов, принимающих участие в эритропоэзе (например, в синтезе порфирина и гема);

• гипо(а)пластическую, возникающую при поражении эритроцитарного ростка костного мозга на фоне резкого угнетения костномозгового кроветворения;

• метапластическую (миелофтизическую), обусловленную замещением или вытеснением эритроцитарного ростка другой тканью.

По типу эритропоэза эти анемии могут быть эритробластными или мегалобластными, по клиническому течению — как правило, хроническими.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — анемия, обусловленная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей.

Это наиболее распространенный вид анемии (80 % заболеваемости анемией: в разных странах ЖДА страдает от 15 до 50 % населения, особенно женщины и дети).

Этиология. Причинами развития ЖДА являются:

• повторные кровотечения, которые служат причиной потери железа вместе с эритроцитами (преимущественно это маточные кровотечения, реже — желудочно-кишечные, почечные, легочные, кровотечения при геморрагическом синдроме); это наиболее частая причина ЖДА;

• недостаточное поступление железа с пищей (с мясными продуктами);

• повышенные затраты железа в период роста и созревания организма, при беременности, в период лактации;

• ухудшение всасывания железа при болезнях пищеварительного канала (гипоацидный гастрит, хронический энтерит) или после резекции его отделов;

• нарушение транспорта железа (гипотрансферринемия вследствие поражения печени, наследственная атрансферринемия);

• недостаточная утилизация железа из резервов (в случае инфекции, интоксикации, глистной инвазии) и нарушение его депонирования (при гепатите, циррозе печени).

Патогенез. Основным звеном в патогенезе ЖДА является дефицит железа экзогенного и эндогенного происхождения, обусловливающий нарушение образования гема гемоглобина, в состав которого входит железо. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению количества гемоглобина и снижению кислородотранспортной функции крови с последующим развитием гемической гипоксии.

В организме происходят компенсаторные реакции:

• повышение интенсивности мобилизации железа из депо в виде ферритина и гемосидерина;

• усиление абсорбции железа в пищеварительном канале;

• гиперплазия эритроцитарного ростка;

• повышение интенсивности гликолиза и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, который облегчает диссоциацию оксигемоглобина и отдачу кислорода тканям.

Когда компенсаторные реакции, направленные на ликвидацию дефицита железа, оказываются недостаточными, в организме нарастают патологические изменения. К ним относятся:

• уменьшение резервов железа и постепенное их исчерпание, проявляющиеся исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением уровня ферритина в печени и мышцах, уменьшением до 2—5 % количества сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих железо в виде гранул ферритина, количество которых в норме составляет 20—40 %) в костном мозге;

• снижение в сыворотке крови концентрации железа (гипосидеремия; 1,8— 5,4 мкмоль/л вместо 12,5—30,4 мкмоль/л в норме), уровня ферритина (ниже 12 мкг/л при норме 12—200 мкг/л) и коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 20 % при норме 30—50 %), что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг;

• нарушение поступления железа в эритроциты и угнетение синтеза гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию оксидантов;

• неэффективный эритропоэз вследствие усиления гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови, что обусловливает уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (до 20—30 дней при тяжелых формах ЖДА);

• морфологические изменения в эритроцитах костного мозга: гипохромия. связанная с недостаточной гемоглобинизацией эритроцитов, преобладанием базофильных нормобластов над ацидофильными; микроцитоз и деструкция ядерных клеток в виде кариорексиса, вакуолизации цитоплазмы эритробластов и нормобластов и т. д.;

• развитие при дефиците железа в организме гемической (вследствие уменьшения кислородной емкости крови) и тканевой (в результате уменьшения количества миоглобина и снижения активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания) гипоксии;

• атрофические и дистрофические изменения в тканях и органах в результате гипоксии, особенно в пищеварительном канале (глоссит, гингивит, кариес зубов, повреждение слизистой оболочки пищевода, нарушение глотания, атрофический гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия миокарда).

Картина крови. ЖДА — анемия с эритробластным типом кроветворения, гипохромная (ЦП составляет 0,6 и менее, до 0,4). Количество гемоглобина снижено в большей степени, чем количество эритроцитов, которое может быть в пределах нормы в начальной стадии развития ЖДА. Для мазка крови харакгерны гипохромия, “тени” эритроцитов, наличие анулоцитов, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности эритроцитарного ростка, но чаще это гипорегенераторная анемия.

Мегалобласттеская анемия — анемия, обусловленная нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим.

Классификация. По этиологии мегалобластическая анемия может быть приобретенной и наследственной.

В зависимости от патогенетического механизма, лежащего в основе развития анемии, выделяют три основных вида мегалобластической анемии:

• В12-дефицитную;

• фолиеводефицитную;

• анемию в результате нарушения синтеза ДНК при дефиците или торможении активности ферментов синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов.

Этиология. Общие причины этиологии и патогенеза приобретенных B12- и фолиеводефицитной анемий (вследствие тесной связи метаболизма цианокобаламина — витамина B12 и фолиевой кислоты).

Патогенез. В результате дефицита кофермента цианокоб аламина метилкобаламина при В12-дефицитной анемии не происходит преобразование фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФК), без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. То же самое наблюдается и при дефиците фолиевой кислоты.

Нарушение синтеза ДНК при B12- и фолиеводефицитной анемии вызывает:

• нарушение деления клеток, прежде всего активно размножающихся клеток кроветворной ткани и пищеварительного канала;

• задержку созревания эритрокариоцитов в костном мозге;

• замену эритробластического типа кроветворения мегалобластическим;

• нарастание неэффективности эритропоэза и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, их повышенный гемолиз;

• развитие анемии, при которой клетки патологической (мегалобластической) регенерации с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови;

• нарушение лейко- и тромбоцитопоэза;

• развитие воспалительных и атрофических процессов (глoccum Гунтера с лакированным языком из-за отсутствия сосочков, стоматит, эзофагит, ахилинеский гастрит, энтерит) в результате атипичных митозов и появления гигантских клеток эпителия пищеварительного канала, что нарушает секрецию и всасывание внутреннего антианемического фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).

В результате дефицита дезоксиаденозилкобаламина — другого кофермента цианокобаламина, который принимает участие в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой, в организме накапливаются метилмалоновая и пропионовая кислоты, что приводит к синтезу ненормальных для человека жирных кислот с нечетным количеством атомов углерода. Эти жирные кислоты, встраиваясь в липиды мембран нервных и шванновских клеток, вызывают жировую дистрофию нейронов, а также нарушение миелинизации нервных волокон проводящих пугей (фуникулярный миелоз) и периферических нервов. Нарушается проведения нервных импульсов и развивается неврологическая симптоматика с преимущественным поражением чувствительности.

Таким образом, для В12-дефицитной анемии характерна киининеская триада с поражением трех систем — системы крови, пищеварительной и нервной систем; при фолиеводефицитной анемии неврологические нарушения отсутствуют.

Картина крови. B12- и фолиеводефицитная анемии характеризуются мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромией, макроцитозом. Содержание эритроцитов и уровень гемоглобина в крови могут резко снижаться, тем не менее ЦП (показатель содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците, который определяется как концентрацией гемоглобина в цитоплазме, так и объемом цитоплазмы) выше 1,15 (1,4-1,8) за счет наличия в крови больших по размеру мегалобластов и мегалоцитов.

В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, без центрального просветления, овальной формы) и единичные мегалобласты (клетки диаметром 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Считается, что мегалобласты и мегалоциты при B12- и фолиеводефицитной анемии не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне сходны с ними. В крови определяется большое количество признаков дегенеративных изменений эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с макроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоцитов, полихроматофильных клеток) вследствие преобладания мегалобластического эритропоэза над эритробластическим. Наблюдаются лейко- и тромбоцитопения с атипичными клетками крови больших размеров (например, гигантские полисегментоядерные нейтрофильные гранулоциты с 8—10 сегментами и диаметром 20—30 мкм).

Апластическая анемия (AA) — анемия, при которой поражается эритроцитарный росток костного мозга на фоне выраженного угнетения кроветворения, резко снижается продукция эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов (панцитопения).

Апластическая анемия, так же как агранулоцитоз и амегакариоцитарная тромбоцитопения, относится к синдрому недостаточности костного мозга.

Классификация. По этиологии различают наследственную и приобретенную апластическую анемию.

Приобретенную апластическую анемию в свою очередь подразделяют на токсическую, медикаментозную, радиационную, инфекционную, а также идиопатичес-кую в случае неизвестной этиологии.

По патогенезу различают дисрегуляторную, миелотоксическую, иммунную приобретенную апластическую анемию.

Этиология. Среди экзогенных этиологических факторов, обусловливающих развитие апластической анемии, выделяют следующие:

• химические: лекарственные средства (сульфаниламидные, цитостатические, антимикобактериальные и противосудорожные препараты, индометацин, левомицетин), бензол и его производные, инсектициды, пестициды;

• ионизирующее излучение;

• инфекционные: вирусы иммунодефицита человека, гепатита типа Е, гриппа, инфекционного мононуклеоза, парвовирус В19, микобактерии туберкулеза и др.

К эндогенным этиологическим факторам относятся:

• генетические дефекты эритропоэза;

• аутоантитела к клеткам эритропоэтической ткани;

• гипофункция эндокринных желез (гипофиза, вилочковой, щитовидной желез, яичников);

• нарушение синтеза эритропоэтина при болезни почек и повышение уровня ингибиторов эритропоэтина.

Среди наследственных апластических анемий чаще всего встречается анемия Фанкони, которая относится к синдрому хромосомной нестабильности с генетическим дефектом в системе репарации ДНК. Это приводит к накоплению мутаций, следствием чего являются апластические изменения в костном мозге с панцитопенией (наследование по аутосомно-рецессивному типу).

В патогенезе апластической анемии можно выделить основные механизмы, обусловливающие угнетение гемопоэза, в том числе эритропоэза (возможна выборочная депрессия только эритропоэтической ткани при так называемой парциальной красноклеточной аплазии):

• уменьшение количества клеток — предшественников эритроцитарного ряда при прямом повреждающем действии этиологических факторов на стволовые клетки костного мозга или их мутации;

• иммунное повреждение антителами и T-лимфоцитами эритропоэтинчувствительных клеток или клеток — предшественников миелопоэза в костном мозге, а также эритропоэтина и его рецепторов;

• неполноценность стромального микроокружения эритропоэтических клеток, вследствие чего нарушаются их пролиферативная функция и способность к дифференциации.

Все эти механизмы при апластической анемии вызывают:

• нарушение образования клеток эритроцитарного, а также гранулоцитарного и тромбоцитарного ряда (если одновременно поражается общая для трех рядов клетка-предшественник) и резкую обедненность костного мозга клеточными элементами; кроветворная ткань замещается жировой;

• появление в костном мозге при иммунной форме апластической анемии активированных цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, которые синтезируют гемопоэзблокирующие цитокины (ИФ, ФНО), индуцирующие апоптоз кроветворных клеток;

• неэффективность эритропоэза с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов;

• сочетание интрамедуллярного разрушения эритрокариоцитов с усилением гемолиза эритроцитов в крови, селезенке и печени;

• осложнение апластической анемии кровоточивостью в результате тромбоцитопении, а также инфекционными процессами, развивающимися на фоне гранулоцитопении;

• повышение в крови уровней железа, цианокобаламина, эритропоэтина вследствие неспособности кроветворных клеток усваивать необходимые для их пролиферации вещества.

Картина крови. Апластическая анемия, как правило, является нормохромной, нормо- или макроцитарной с панцитопенией — резким уменьшением количества эритроцитов (до 0,6 Т/л), гемоглобина (до 1,86—1,24 ммоль/л, или 30— 20 г/л), лейкоцитов, особенно гранулоцитов (до 0,2 Г/л) и тромбоцитов (менее 20 Г/л). Количество ретикулоцитов в мазке крови резко уменьшено, до полного их отсутствия в терминальный период (арегенераторная анемия).

Метапластическая (миелофтизическая) анемия — анемия, при которой нарушение эритропоэза обусловлено вытеснением или замещением эритропоэтической ткани опухолевыми метастазами (рак молочной железы, легких, желудка, предстательной железы и др.), лейкозными клетками, волокнистой соединительной (миелофиброз) и жировой тканями.

Название “миелофтизическая анемия” связано с тем, что при вторичной метапластической анемии вытесняется не только эритроцитарный, но и все другие ростки кроветворения, возникает опустошение костного мозга — панмиелофтиз (сухотка костного мозга).